结核性毁损肺行单侧全肺切除手术1例围手术期护理

谢 磊

（河南郑州解放军153中心医院中西医科，河南 郑州 450007）

结核性毁损肺行单侧全肺切除手术1例围手术期护理

谢 磊

（河南郑州解放军153中心医院中西医科，河南 郑州 450007）

结核性毁损肺；全肺切除术；围手术期；护理

结核性毁损肺是指肺叶或一侧全肺有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张，肺功能已基本丧失，药物治疗又难以奏效，且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染[1]。全肺切除由于手术创伤大，手术并发症多，病死率高，至今仍是胸部外科的一大难题。正确选择手术患者，充分的术前准备，密切的病情观察是减少死亡、降低并发症的重点内容。我科于2012年10月成功地为1例结核性毁损肺患者实施左侧全肺切除术，现报道如下。

1 病例介绍

患者男性，23岁，体质量53kg，于2年前无明显诱因出现反复低烧、咳嗽、咯血伴盗汗，无胸痛、乏力、恶心、呕吐等症状，多次住院治疗效果不佳。自患病来，体质量进行性下降。胸部CT示：两肺结核并左上肺空洞及左侧液气胸。内窥镜检查报告：双侧支气管内脓性分泌物，左固有上叶管腔轻度狭窄，左舌段远端管腔明显狭窄；X线特点：病变侧全肺毁损，气管、纵隔移向病侧，病侧膈肌上抬，胸壁塌陷；肺最大通气量占预计值80%，痰抗酸杆菌涂片阴性，结明三项示：结核特异性外膜抗原抗体测定（TB-DOT）阳性，术前经抗感染、抗结核、营养支持治疗。87d后，患者痰量由180mL减少到50mL，痰由淡黄色脓臭痰变为白色粘液痰且有脓臭味，患者无发热，血红蛋白101g/L，白蛋白38g/L。于10-30日在全麻下行左侧全肺切除术，手术中失血1000 mL，6h后手术完毕。返回ICU，气管插管呼吸机支持，4h后拔除气管插管，3d后搬出监护室，术后第8d拔除胸腔引流管（单）。术后30d痊愈出院。

2 术前护理

2.1 基础护理

将患者安置在舒适、清洁的单人房间，保持室内合适的温度和湿度，经常开窗通风，注意环境安静，避免吵闹。合理饮食，均衡营养，戒除烟酒，避免食用刺激性的食物[2]。

2.2 心理护理

结核性毁损肺系肺实质损坏，长期性消耗，全肺切除由于创伤大，手术并发症多，患者及家属心理压力较大，手术的成功率是一个方面，另外患者年纪较小，术后的生存状况如何也是患者家属顾虑的一个的问题[3]。

2.3 呼吸道护理

患者曾吸烟4年，20支/日，入院时即说服患者严格戒烟，减少对呼吸道的刺激，较少术后肺炎、肺不张的发生率。患者咳嗽、咳痰症状明显，给予抗结核、消炎、抗感染、止咳化痰等药物治疗，记24h痰的色、质、量。

2.4 饮食指导

结核性毁损肺是一种慢性消耗性疾病，患者营养状况较差。术前给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，以提高机体抵抗力及对手术的耐受力[4]。

3 术后护理

3.1 密切观察生命体征

患者返ICU后全麻未醒，给予特级护理，病危，持续心电监护，呼吸机辅助呼吸，心率波动110～125次/分，血压75～100/50～65mmHg（1mmHg=0.133kPa），血压饱和度99%，夹闭胸腔引流管，4h后拔除气管插管，改鼻导管吸氧。严密观察患者生命体征的变化及有无缺氧征象，并持续监测血氧饱和度。术后24h内血氧饱和度不低于95%，每6h测量体温1次，提示术后是否感染[5]。

3.2 引流液的观察

全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，毁损肺术后引流量较多，术后24 h引流量可达1000 mL以上。引流量多的原因，主要有术中由于粘连多剥离广，胸壁组织液和淋巴液循环障碍，而且术后胸腔内恢复了原有的负压环境，加重了术后渗血；受长期慢性消耗性病的影响，患者的出凝血时间延长。长期反复慢性炎症，毛细血管通透性增加；营养不良致低蛋白血症。动态观察引流量的变化，患者的生命体征变化及床旁胸部X线情况，若引流出血性胸液每小时超过200mL，色泽鲜红，浓稠；或引流出的血性胸液很快凝固，床旁片提示纵隔、气管、心脏向健侧移位，术侧呈大片均匀密度增高影；或患者有失血性体克表现。提示胸腔内存在活动性出血，应及时行开胸止血[6]。

3.3 术后呼吸道的管理

左全肺切除后，肺循环血流重新分配，健侧肺血流量增多、压力增大，血管壁渗透性增强，使健侧肺泡渗出物增多。麻醉剂、术后镇痛泵中镇静剂的使用可抑制咳嗽反射，疼痛限制咳嗽，使食纳下降，咳嗽无力，排痰困难，加之肺表面活性物质丧失，易导致肺不张[7]。因此，及时排除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅，是术后护理的重点。①机械通气：患者单肺通气，机械通气时，潮气量380mL，氧浓度为50%，I∶E=1∶2，呼吸频率16次/min。根据血气分析结果及时调整呼吸机各项指标，既要保持有效肺通气又要避免过大潮气量导致肺泡破裂。及时排除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。②拔除气管插管：给予面罩吸氧，保证有效供氧。协助患者有效的咳嗽排痰，鼓励患者咳嗽的同时告知不宜咳嗽剧烈，以防止手术吻合口张力增加，影响愈合。如果患者刀口疼痛不敢咳，可适当镇痛并帮患者轻压伤口鼓励咳嗽。一般可轻拍健侧背部，震动气道，从而促进分泌物排出，患侧禁止拍背。

3.4 输液的速度与液体量

全肺手术患者术后由于一侧毛细血管网切除，肺动脉压增高，右心负荷加重，导致血流动力学改变。输液速度过快或者输液过多，均增加循环负荷，严重者可导致心律失常以及右心衰竭，是引起死亡的一个危险因素。补液要监测中心静脉压及血压，量出而入。此患者入的液体量为1500 ～2000 mL/d，24 h内不超过2000 mL。速度维持在25～30滴/min之间，并准确记录24h出入量，应警惕肺水肿的发生，及早通知医生处理。

3.5 体位管理[8]

患者术后回病房时取水平仰卧位，全身麻醉完全清醒、生命体征稳定后观察30 min ，帮助患者取斜坡卧位（抬高患者上半身15°～30°）。此卧位保持2 h～3 h ，生命体征稳定再帮助患者取半卧位（抬高患者上半身40°～50°，抬高患者腿部15°），半卧位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，减少肺血容量，有利于肺通气。术后约8 h帮助患者取1/4术患侧卧位，背部、臀部和腿部垫软枕，避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位，大血管扭曲，导致呼吸循环异常。同时避免健侧卧位，以免健侧肺受压，使肺部通气功能受限，以及术侧胸腔内渗液浸及支气管残端而影响愈合。

3.6 预防术后心律失常

开胸术后常见并发症之一为心律失常，以全肺切除术后明显，但心律失常的发生率国内外报道不一。麻醉和手术时间过长是术后发生心律失常并发症的危险因素。保证循环系统稳定，全肺切除患者出现心率加快同时血压下降以及尿量减少，均应考虑血容量不足，在中心静脉压指导下补液输血，绝对不能受全肺手术后可能心功能不全约束而不敢补液，量出而入。

3.7 术后有效镇痛

由于全肺切除术的手术切口较大，患者疼痛剧烈，主要是引流部位及切口疼痛，由于首次手术经历使患者畏惧疼痛，而过度焦虑能够降低痛阈及耐痛阈，从而在术后感到更强烈的疼痛。疼痛使患者呼吸模式改变，潮气量减小，呼吸频率增快；疼痛使患者拒绝咳嗽，使分泌物滞留在气管中，容易形成肺炎和肺不张等并发症。

3.8 活动指导

患者术后卧床期间，鼓励患者轻柔活动四肢，避免动作幅度大，以免纵隔摆动导致心肺功能紊乱。拔除胸腔引流管后开始室内床边活动，此患者15d后首次下床在护士的协助下围绕床边走了两圈，活动时注意观察患者的呼吸及症状。

3.9 康复指导

由于全肺切除术创伤较大，由于术中失血量较多，患者返回监护后，护士应遵医嘱及时给予患者补充营养物质，以增强体质，促进伤口愈合。患者术后应禁食，待麻醉完全清醒8h后给予少量饮水，无不适反应，术后第1天进半流质饮食，进食高蛋白、高热量、丰富维生素等易消化食物，以增加机体抵抗力，促进创面与切口愈合[9]。向患者说明持续抗结核药6个月左右，注意不良反应，定期复查。

4 小 结

结核性毁损肺行全肺切除手术对患者损伤大，所以术前术后对患者实施具体、切实、有效、针对性强的护理措施，是提高患者康复及生命治疗的关键所在[10]。充分术前准备，术后加强生命体征监护，引流液的观察，呼吸道的管理，输液的管理，体位的管理及活动并有效镇痛、饮食及营养支持等是患者安全度过手术后期康复出院的护理重点。

[1] 刘景亮,金锋,战英,等.69例结核性毁损肺全肺切除术治疗的分析[J].临床肺科杂志,2010,15(7)∶971-972.

[2] 李瑞芳,龚兰娟,秦小友.原发性肺癌全肺切除术围术期舒适护理体会[J].中国当代医药,2012,19(10)∶145-146.

[3] 熊红霞.65例全肺切除术患者围手术期的护理体会[J].中国医疗前沿,2012,7(14)∶82.

[4] 黄文娟,陆秀娟,沈咏芳.结核性毁损肺行单侧全肺切除围手术期护理体会[J].临床肺科杂志,2012,17(9)∶1746.

[5] 谢琰.高龄肺癌病人全肺切除术后的护理[J].实用临床医学, 2010,11(9)∶93-94.

[6] 郑任珊,马镛,熊汉鹏,等.76例毁损肺一侧全肺切除治疗体会[J].江西医药,2006,41(10)∶740-743.

[7] 吴芬玉.一侧全肺切除术后病人的体位护理[J].全科护理,2010, 2(10)∶306.

[8] 郑立军,郑晨昭,黄洋,等.余肺切除术后心律失常原因分析[J].临床肺科杂志,2011,16(9)∶1453.

[9] 刘娟.一侧全肺切除术的围手术期护理[J].临床肺科杂志,2012, 17(8)∶1550.

[10] 黄文娟,陆秀娟,沈咏芳.结核性毁损肺行单侧全肺切除围手术期护理体会[J].临床肺科杂志,2012,17(9)∶1746

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1671-8194（2013）13-0354-02