主动脉缩窄的治疗进展

李林林综述，常谦审校

主动脉缩窄是一种先天性主动脉的狭窄或闭塞，通常发生在动脉韧带的位置[1]。占所有先天性心脏缺陷的5%～8%。该疾病多于出生后3～6个月被诊断发现，少部分患者在青少年时期甚至成人时期被诊断。

过去10年外科手术治疗主动脉缩窄的常用方法包括：端端吻合、锁骨下动脉垂片成形术、人造补片血管成形术、人工血管吻合术、扩大端端吻合[2]。经皮治疗主动脉缩窄在过去的20年里已经变成外科手术之外的另一个重要选择,其主要手段包括球囊血管成形术和血管内球囊扩张支架术。球囊血管成形术于1980年第一次被使用，而血管内球囊扩张支架则开始应用于1990年[3]。但目前有关经皮治疗后主动脉瘤的发生、再狭窄、心血管事件的发生率以及死亡率的长期随访仍然很少。本文总结了目前外科手术以及经皮治疗主动脉缩窄的最新观点。

1 外科修补

1.1 端端吻合

Crafoord[4]于1947年第一次描述了通过外科端端吻合的方法治疗主动脉缩窄。长期随诊结果证实其治疗主动脉缩窄的死亡率和再缩窄发生率都很低[5]。而近期扩大端端吻合术更多被使用，并且有很好的短期和中期结果[6]。该方法是在主动脉弓的下端行端端吻合，能够最大程度的缓解体循环的后负荷，减少缩窄复发率。当远端的主动脉弓和峡部发育不良时，这种扩大吻合术的效果仅受限于主动脉弓本身的直径，能够尽可能的保留主动脉的生长潜力，从而能够最大程度的缓解主动脉弓发育不良。这与传统的端端吻合术相比有着巨大的优势。这一术式不但保留了左锁骨下动脉，而且在切除所有导管组织的同时矫正了发育不良的弓部，利用自身组织进行修复,有利于今后血管与患者一同生长。因此，扩大端端吻合术较适用于婴儿主动脉缩窄以及成人缩窄合并轻度远端弓发育不良的患者。

1.2 锁骨下动脉垂片成形术

锁骨下动脉垂片成形术是外科第二位常用于治疗新生儿和婴儿主动脉缩窄的术式。其优点是应用了自体组织，有利于今后血管随患者的发育一同生长。而且这项手术技术为那些需行主动脉广泛切除以及主动脉活动性有限的患者提供了一种无张力的修补方法。与传统端端吻合方法相比，这种方法术后再缩窄率较高。Barreiro等[7]最近报道了一组行锁骨下动脉垂片成形术的患者，在平均8个月的随诊中，有11%的患者由于再狭窄需要再次干预。因此，许多中心都倾向于行扩大端端吻合术，而不是锁骨下动脉垂片成形术。

1.3 人造补片血管成形术

人造补片血管成形术最初开始应用于1960年，其优点是在成功解除压力梯度的同时避免损伤肋间动脉，由于切断了狭窄环其发生再狭窄的风险低[8]。Ala-Kulju等[9]在对一组患者研究中发现，这一技术的主要缺点是对于治疗成年患者发生动脉瘤的风险高，其发生率大约为32%。这一结论之后被Parks等[10]加以证实，Parks等在随诊中发现人造补片血管成形术后动脉瘤的发生率为51%。Walhout等发现与涤纶补片相比，应用聚四氟乙烯(PTFE)补片可能会减少动脉瘤的形成[11]。总而言之，人造补片血管成形术治疗主动脉缩窄不是最佳选择。

2 球囊成形术治疗主动脉缩窄

2.1 球囊成形术在儿童中的应用

Sos等[12]在一项尸检研究中率先报告了通过扩张治疗主动脉缩窄可行性。 Singer 等报道了1982年这一技术在人体的首次应用。有报道称球囊血管成形术治疗儿童和成人孤立型主动脉缩窄具有良好的结果，但对于治疗合并峡部发育不良或者弥漫性狭窄累及主动脉弓的患者，其结果不乐观。儿童球囊成形术术后并发症包括穿刺部位的损伤、弹性回缩或再狭窄以及无法控制的主动脉壁的损伤继而导致主动脉瘤的形成[13]。最新的美国心脏协会指南中提到，血管成形术被推荐用于年龄大于4～6个月，压差＞20毫米汞柱且有合适解剖学基础的儿童患者[14]。总之,这些结果显示,球囊成形术对于度过新生儿期的儿童来说，能够有效缓解主动脉压差，但其发生再缩窄或者主动脉瘤形成或破裂的风险太高，而且有可能需要进一步手术治疗，由于儿童侧枝循环不发达，手术时易导致脊髓损伤，发生截瘫。因此应在儿童和新生儿中避免使用。

2.2 球囊血管成形术治疗成人原发主动脉缩窄

球囊血管成形术用于治疗青少年和成人的缩窄仍然存在争议。超过9%的患者术后残余压差大于20 mmHg,这一结果难以让人满意[15]。Walhout等[16]报道球囊血管成形术后再狭窄的发生率为3%，其他研究早期报道动脉瘤的发生风险为50%,而近期研究报道为1.8%和6%[17]。目前球囊成形术被限用于治疗儿童孤立型再狭窄以及合并其他系统性疾病的青少年和成年人，如结缔组织病或特纳综合征,或无法找到合适穿刺部位以植入支架的患者[14]。

2.3 球囊血管成形术治疗再缩窄

再缩窄是外科矫治主动脉缩窄术后一种较常见的并发症,其发生率为16%～60%[18]。所谓再缩窄定义是指缩窄部位的残余压差大于 20～30 mmHg。 Singer等[19]首次描述了用球囊血管成形治疗再缩窄,其早期和中期结果令人满意。其并发症包括主动脉夹层、再次狭窄、主动脉破裂以及股动脉穿刺部位的并发症，其中有5%～50%的患者需要外科再次干预[20]。球囊血管成形术是所有再狭窄患者的首选治疗，特别是对于儿童患者，球囊血管成形术为其赢得宝贵的时间，从而能发育到接近成人的年龄进行再次干预。 因此,球囊血管成形术更适合于治疗婴儿时期的再狭窄,能够避免在该年龄段再次手术。

3 支架置入术

3.1 儿童支架置入

De Lezo等[21]发表了球囊扩张支架首次用于治疗严重主动脉缩窄的经验。研究表明球囊扩张支架能够降低并发症发生的风险，有益于患者的长期生存。支架首次用于治疗主动脉缩窄的结果令人鼓舞,特别是对于6岁以上的孩子、青少年和成年人[22]。 支架治疗的一个重要的缺陷就是它不能适应儿童血管的增长，之后再次干预。Chisolm等[23]认为,对15公斤以上,甚至10至15公斤的患者可以使用成人尺寸支架。然而，由于输送鞘管的尺寸问题，Rosenthal等[24]不提倡对体重小于25公斤儿童放置支架。使用适用于生长期儿童的生物可吸收支架可能是儿童患者的另一个新的选择,然而,目前有关儿童使用这种支架结果的报道仍非常有限。

最新的AHA指南指出对于未完全发育的儿童，支架治疗仅被建议用于那些合并复杂主动脉弓梗阻且外科手术风险较高的新生儿。支架治疗适用于年龄大于8～10岁已经充分发育的儿童，但其长期随访数据相对缺乏。外科手术的死亡率＜1%,仍然是目前新生儿和小于8～10岁儿童最好的治疗选择。

3.2 支架置入治疗成人原发性主动脉缩窄

大多数情况下开胸手术治疗仍是成人原发性主动脉缩窄的主要选择。但成人原发性缩窄的患者常常年龄偏大，缩窄部位周围常有明显的侧枝循环。这些患者外科手术出血的风险显著增加。因此经皮治疗对于这些高风险患者可能是一种安全、有效的选择。

Wheatley等[25]对16例原发性主动脉缩窄的患者置入球囊扩张覆膜支架治疗。该组患者报道的缩窄部位压差即刻解除成功率为100%。术后CT证实只有一个患者出现支架轻微移位。Tanous等[26]应用覆膜支架治疗了22例原发性主动脉缩窄的患者,支架置入后常规进行了血管造影和血流动力学评估。支架置入后缩窄部位的压差得到即刻解除，并且在平均随诊1年中得以维持，另外患者血压下降、对高血压药物的依赖也有所下降。

支架置入术与球囊成形术相比更能减少再狭窄的风险,因为它可以防止血管壁的过度扩张和损伤,血管弹性回缩的程度较低。Tanous 等[26]对22例行覆膜支架置入术的患者随诊研究发现，有3例出现了再狭窄。这一结果可以与置入金属球囊扩张裸支架相媲美。

成人缩窄支架置入术后导致主动脉瘤形成的风险也很有限。已报道的支架置入后主动脉瘤形成的风险小于10%，相比之下，单独球囊成形术后的风险为17%,而手术修补术后的风险则为51%[27]。 支架置入术治疗主动脉缩窄出现主动脉夹层或破裂是一种罕见但后果严重的并发症。其最重要危险因素是高龄。尽管使用覆膜支架可能减少主动脉夹层或破裂的发生,但并不能完全避免此类情况发生，曾有报道描述了覆膜支架置入术后主动脉破裂的例子[28]。一旦出现主动脉破裂，需要立即再次放置覆膜支架[29]。支架断裂很少见，但即使没有任何症状,患者在出现支架断裂后也需要处理得当，因为断裂的部位可能会有主动脉瘤形成的风险[30]。

支架技术在过去的几年里发展迅速,支架种类包括球囊扩张支架、自膨胀支架以及聚四氟乙烯覆膜支架。覆膜支架目前被推荐作为介入血管腔内治疗主动脉缩窄的一线方案。目前应用覆盖支架的指征是用于治疗完全发育的主动脉缩窄患者。支架技术正越来越多的被用于治疗原发性主动脉缩窄、合并复杂缩窄患者、高龄患者(＞ 65岁）以及用于治疗那些之前发生支架相关并发症的患者。覆膜支架,由于其对缩窄区域的“密封”效应,对于主动脉夹层或主动脉壁破裂的治疗是有效的[31]。中期结果显示支架治疗成人原发性缩窄是安全有效的。与球囊血管成形术相比，支架置入术能够更确切的接触患者缩窄部位的压差并减少主动脉壁并发症。

4 讨论

目前手术仍然是治疗新生儿主动脉缩窄的首选，其死亡率不到1%。此外,手术也是度过了新生儿期缩窄儿童的治疗选择之一。球囊成形术不提倡在新生儿和儿童中应用，因为它的再干预率高。而且与外科手术相比，球囊成形术后再缩窄、主动脉破裂以及主动脉瘤形成风险较高。尽管研究表明支架置入术对于年龄超过新生儿期、体重超过15公斤儿童的原发性和复发性缩窄是一种安全、有效的治疗方法,手术也仍然是治疗的选择之一[32]。手术治疗优于支架治疗主要的原因是对于那些没有充分发育的儿童，通常是指小于8～10岁的儿童，支架治疗增加了其并发症的风险。支架治疗常见的并发症包括鞘管输送困难、血管并发症、再狭窄、主动脉瘤形成以及支架本身无法随儿童生长,这些儿童支架置入术后往往需要再次扩张。

经皮治疗在成年患者中已经成为一个容易让人接受的治疗模式。球囊成形术和血管内支架置入术在技术上仍存在挑战,但对于某些经过筛选的患者来说无疑是安全、有效的。对于那些无法行支架置入的患者，球囊成形术的作用也是有限的。支架修复对于成人原发性或复发性缩窄仍然是主要的经皮治疗方式，因为它能够预防血管的弹性回缩，减少未来需要再干预的可能。 在支架治疗缩窄中，可吸收生物支架可能是一种很有前景的技术[33]。这项革命性的技术使支架用于治疗婴幼儿缩窄患者成为可能，并能防止因儿童的发育再次扩张的需要。

由于经皮治疗技术的不断进步，目前经皮治疗主动脉缩窄无论对儿童还是成人都是安全有效的。然而,这种方法仍然存在再狭窄和动脉瘤形成的风险。需要通过电子计算机X射线断层扫描技术或核磁共振对所有患者进行适当长期的监测。另外,即使在成功的经皮治疗后，1/3的患者术后仍然存在高血压,左心室功能不全也并没有在所有的患者中得到改善。因此了解术后相关疾病发病率以及长期结果对于当前经皮治疗主动脉缩窄的策略选择是很有必要的。

[1] 罗国华 , 闫军 , 刘迎龙 , 等 . 婴幼儿主动脉缩窄合并心内复杂畸形的一期手术治疗 . 中国循环杂志 , 2010, 25： 132-134 .

[2] Toro-Salazar OH, Steinberger J, ThomasW, et al. Long-term followup of patients after coarctation of the aorta repair. Am J Cardiol,2002, 89： 541-547 .

[3] Pedulla DM, Grifka RG, Mullins CE, et al. Endovascular stent implantation for severe re-coarctation of the aorta： case report with angiographic and 18-month clinical follow-up. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997, 40： 311-314 .

[4] Crafoord C. The surgical treatment of coarctation of the aorta. Surgery,2005, 21： 146.

[5] Hager A, Schreiber C, Nutzl S, et al. Mortality and restenosis rate of surgical coarctation repair in infancy： a study of 191 patients.Cardiology , 2009, 112： 36-41.

[6] Wright GE, Nowak CA, Goldberg CS, et al. Extended resection and end-to-endanastomosis for aortic coarctation in infants： results of a tailored surgical approach. Ann Thorac Surg, 2005, 80： 1453-1459 .

[7] Barreiro CJ, Ellison TA, Williams JA, et al. Subclavianflap aortoplasty： still a safe, reproducible, and effective treatment for infant coarctation. Eur J Cardiothorac Surg, 2007, 31： 649-653 .

[8] Vossschulte K. Surgical correction of coarctation of the aorta by an‘isthmusplastic’operation. Thorax , 1961, 16： 338-345 .

[9] Ala-Kulju K, Heikkinen L. Aneurysms after patch graft aortoplasty for coarctation of the aorta： long-term results of surgical management.Ann Thorac Surg, 1989, 47： 853-856 .

[10] Parks WJ, Ngo TD, Plauth WH Jr , et al. Incidence of aneurysm formation after Dacron patch aortoplasty repair for coarctation of the aorta： long-term results and assessment utilizing magnetic resonance angiography with three-dimensional surface rendering. J Am Coll Cardiol, 1995, 26： 266-271 .

[11] Walhout RJ, Lekkerkerker JC, Oron GH, et al. Comparison of polytetrafluoroethylene patch aortoplasty and end-to-endanastomosis for coarctation of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 126： 521-528 .

[12] Sos T, Sniderman KW, Rettek-Sos B, et al. Percutaneous transluminal dilatation of coarctation of thoracic aorta post mortem. Lancet 1979, 2：970-971 .

[13] Rao PS. Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta. J Invasive Cardiol, 2000, 12： 407-409 .

[14] Feltes TF, Bacha E, Beekman RH , et al. American Heart Association Congenital Cardiac Defects Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology;Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;American Heart Association. Indications for cardiac catheterization and intervention inpediatric cardiac disease： a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2011, 123： 2607-2652 .

[15] Fawzy ME, Fathala A, Osman A, et al. Twenty-two years of follow-up results of balloon angioplasty for discreet native coarctation of the aorta in adolescents and adults. Am Heart J, 2008, 156： 910-917 .

[16] Walhout RJ, Suttorp MJ, Mackaij GJ, et al. Long-term outcome after balloon angioplasty of coarctation of the aorta in adolescents andadults：Is aneurysm formation an issue? Catheter Cardiovasc Interv, 2009, 73：549-556 .

[17] Johnston TA, Grifka RG, Jones TK. Endovascular stents for treatment of coarctation of the aorta： acute results and follow-up experience.Catheter Cardiovasc Interv, 2004 , 62： 499-505 .

[18] Dietl CA, Torres AR, Favaloro RG, et al. Risk of re-coarctationin neonates and infants after repair with patch aortoplasty, subclavian flap, and the combined resection-flap procedure. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992, 103： 724-731 .

[19] Singer MI, Rowen M, Dorsey TJ. Transluminal aortic balloon angioplasty for coarctation of the aorta in the newborn. Am Heart J,1982, 103： 131-132 .

[20] Egan M, Holzer RJ. Comparing balloon angioplasty, stenting and surgery in the treatment of aortic coarctation. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2009, 7： 1401-1412.

[21] De Lezo JS, Sancho M, Pan M, et al. Angiographic follow-up after balloon angioplasty for coarctation of the aorta. J Am Coll Cardiol,1989, 13： 689-695 .

[22] Tyagi S, Singh S, Mukhopadhyay S, et al. Self- and balloonexpandable stent implantation for severe native coarctation of aorta in adults. Am Heart J, 2003, 146： 920-928.

[23] Chisolm JL, Holzer RJ, Hill SL, et al. Stenting of coarctation of the aorta. Catheter Cardiovasc Interv, 2001, 54： 112-125.

[24] Rosenthal E. Coarctation of the aorta from fetus to adult： curable condition or life long disease process. Heart, 2005, 91： 1495-1502.

[25] Wheatley GH 3rd, Koullias GJ, Rodriguez-Lopez JA, et al. Is endovascular repair the new gold standard for primary adult coarctation. Eur J Cardiothorac Surg, 2003, 38： 305-310.

[26] Tanous D, Collins N, Dehghani P, et al. Covered stents in the management of coarctation of the aorta in the adult： initial results and 1-year angiographic and hemodynamic follow-up. Int J Cardiol,2010, 140： 287-295.

[27] Chakrabarti S, Kenny D, Morgan G, et al. Balloon expandable stent implantation for native and recurrent coarctation of the aortaprospective computed tomography assessment of stent integrity,aneurysm formation and stenosis relief. Heart , 2010, 96： 1212-1216 .

[28] Kenny D, Margey R, Turner MS, et al. Self-expanding and balloon expandable covered stents in the treatment of aortic coarctation with or without aneurysm formation. Catheter Cardiovasc Interv, 2008, 72：65-71 .

[29] Collins N, Mahadevan V, Horlick E. Aortic rupture following a covered stent for coarctation： delayed recognition. Catheter Cardiovasc Interv,2006, 68： 653-655.

[30] Pedra CA, Fontes VF, Esteves CA, et al. Use of covered stents in the management of coarctation of the aorta. Pediatr Cardiol, 2005, 26：431-439 .

[31] 朱鲜阳 , 韩秀敏 , 张端珍 , 等 . 经皮主动脉覆膜支架植入术治疗先天性主动脉缩窄 1 例 . 中国循环杂志 , 2005, 20： 322.

[32] Balaji S, Oommen R, Rees PG. Fatal aortic rupture during balloon dilatation of recoarctation. Br Heart J, 1991, 65： 100-101.

[33] Schranz D, Zartner P, Michel-Behnke I, et al. Bioabsorbable metal stents for percutaneous treatment of critical re-coarctation of the aorta in a newborn.Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67： 671-673.