双向转诊下糖尿病患者医院-社区规范化管理模式探讨

江晓君 梁桂玲

（北京大学深圳医院预防保健科，广东 深圳 518036）

双向转诊下糖尿病患者医院-社区规范化管理模式探讨

江晓君 梁桂玲

（北京大学深圳医院预防保健科，广东 深圳 518036）

目的探索糖尿病患者在医院-社区双向转诊下规范化管理模式、管理效果。方法以北京大学深圳医院新发现的165例糖尿病患者为研究对象，经过医院规范治疗及病情稳定后，转到辖区社区负责跟踪管理，对血糖和其他各种代谢指标及个人行为指标改变进行管理前后比较。结果糖尿病患者经过医院-社区规范化管理后各种代谢指标有显著下降，个人行为指标有较大变化，并有统计学意义。结论糖尿病患者经过医院-社区双向转诊下规范化管理，明确了大型医院与社区医院间糖尿病患者的分级管理，减少了大型医院就诊病人多的压力，促进了糖尿病患者的健康管理，提高了患者糖尿病防治知识水平，提高了糖尿病防治的效果，是一个值得推广的管理模式。

糖尿病；医院-社区双向转诊；管理模式

糖尿病是一种慢性非传染性的终生疾病，以血葡萄糖水平增高为基本特征，容易并发多种慢性病发症，目前尚无法治愈。糖尿病对人类的生命和健康构成越来越严重的威胁，其患病率、致残率、病死率及对总体健康的危害程度仅次于恶性肿瘤、心脑血管疾病而居慢性非传染性疾病的第三位。WHO资料统计[1]，1997年糖尿病患者有1.35亿，预测到2025年将猛增到3亿，新增病例将集中在中国、印支次大陆及非洲等发展中国家。我国糖尿病患病率已达到9.7%，目前有9420万例。为了更好控制血糖，促进糖尿病防治工作，探索一种有效、可行的糖尿病管理模式显得越来越势在必行。以综合性医院的技术力量为依托，充分利用社区健康服务中心的管理便利，形成医院-社区双向转诊下糖尿病患者规范化管理模式。在2011年6月至2012年6月，我院运用这种模式管理了165例糖尿病患者，取得了显著疗效，现报道如下。

1 糖尿病管理模式

1.1 组建糖尿病管理团队

为加强辖区内糖尿病患者的管理，深圳医院和福田区慢性病防治院社区健康服务中心共同组建了糖尿病管理团队。深圳医院由门诊专科医师、住院医师、主管护士及预防保健科人员组成；社区健康服务中心糖尿病管理团队由社区全科医师及社区护士组成。深圳医院负责门诊和住院治疗，建立病人档案，确定治疗方案、转诊、随访和健康宣教。福田区社区健康服务中心负责糖尿病患者病情稳定后的辖区患者跟踪治疗、随访、常规监测及转诊工作。

1.2 建立双向转诊制度

深圳医院和福田区慢性病防治院社区健康服务中心共同商议决定，辖区内糖尿病患者在深圳医院专科治疗期间，要经过糖尿病管理团队进行评估，待病情稳定后，再转到社区健康服务中心进行后续观察、治疗和管理。社区健康服务中心专案管理医师负责糖尿病患者的日常监测、分级管理、常规诊治和定期评估。对病情不稳定或出现新病情变化在社区难以治愈的患者，及时转回深圳医院内分泌科进一步检查诊治，确定新的治疗方案。

1.3 实行分级管理和常规监测

深圳医院对糖尿病患者分三级管理。一级管理：空腹血糖≤6.1mmol/L和餐后2h血糖≤8.0mmol/L且无其他伴发或并发证的患者，每季度随访1次，全年≥4次；二级管理：空腹血糖为6.1～7.0mmol/L和餐后2h血糖8.0～10.0mmol/L，无并发证且病情稳定的患者，每2个月随访1次，每年≥6次；三级管理：空腹血糖为＞7.0mmol/L，或餐后2h血糖＞10.0mmol/L，有并发证且病情不稳定者，每月随访1次，每年≥12次。社区健康服务中心负责糖尿病患者的日常监测，包括每日1次饮食、运动监测，每1～2周1次血压、血糖（末梢血）、体重、腰围、腹围检查，每2～4周1次血糖、尿常规、尿微量蛋白等检测，每2～3月1次糖化血红蛋白、血脂检测，随时根据患者病情变化做其他特殊检查。

1.4 加强健康教育

深圳医院成立了糖尿病患者俱乐部，每月由专家对俱乐部成员进行授课。内容包括：糖尿病概况及综合防治管理，糖尿病并发症和合理用药，糖尿病饮食及运动疗法等。社区健康服务中通过日常监测和随访进行糖尿病防治知识的健康教育宣讲。通过健康教育，促进了患者及家属思想观念的改变，他们意识到通过综合性的合理治疗，可使血糖维持在正常或接近正常水平，从而可以保护患者的健康。通过俱乐部成员互相交流、互相鼓励，也可达到心理治疗目的。深圳医院还充分利用自身的优势，由营养科专家给每位患者制定个性化的食谱，保证了各种营养素的综合平衡。医院还根据病情或化验结果指导患者合理用药，并根据年龄、爱好和习惯确定运动方式，促进了糖尿病患者的康复。

2 结 果

165例糖尿病患者通过在医院-社区双向转诊下规范化管理半年后，空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、总胆固醇等各种代谢指标显著下降，经T检验，有统计学意义（P＜0.05）。糖尿病知识知晓率、饮食控制、规律运动、戒酒、遵医嘱服药、血糖监测等个人行为有显著提高，经χ2检验，有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 明确了大型医院与社区医院间糖尿病患者的分级管理

双向转诊下糖尿病患者医院-社区规范化管理模式是指将患者纳入包括有基层社区健康服务中心和上级综合医院的系统，充分发挥两级医院各自的优势，在患者病程的不同阶段提供不同的服务，同时双方享有充分的信息交流，以达到为病人提供连续的服务[2]。大型医院负责患者的诊断和治疗方案确定，充分利用综合性医院的优势，糖尿病诊治以内分泌专科治疗为主，但因为糖尿病患者多伴有其他并发症，因此要同时结合相关科室如眼科、肾内科等进行综合防治，饮食治疗是糖尿病治疗“五驾马车”之一，结合医院营养科进行饮食调节也是治疗手段之一。而当病情稳定时则由社区医院进行跟踪治疗，从而明确了两级医院间糖尿病患者的分级管理。

3.2 减少了大型医院就诊病人多的压力

近年来，在大多数国家中，慢性非传染性疾病已逐步取代传染性疾病，成为危害城乡广大人民群众健康的杀手。糖尿病作为一种常见病和多发病，随着我国社会发展、生活水平的提高、生活模式的改变、人口老龄化以及诊断技术的进步而迅速增加。我院作为综合性大型三级甲等医院，患者越来越多，医院因为患者多而就诊压力很大，患者对等候就诊时间长也不满意，从而医患关系越来越紧张。通过双向转诊下糖尿病患者医院-社区规范化管理模式将可以大大减轻医院的就诊压力，间接也稍微减缓了医患关系的紧张。

3.3 促进了糖尿病患者的健康管理

根据中国糖尿病防治指南建议：糖尿病管理包括及时调整治疗方案；帮患者掌握糖尿病自我管理技巧；对糖尿病代谢指标及并发症监测及治疗；健康教育等[3]。而血糖控制达标是预防糖尿病并发症的关键[4]。但在单纯临床应用中由于较费时费力而没有很好的有效实施，利用社区健康服务中心的便利资源，能够与居民密切联系，建立较深厚的感情，患者对社区医师的陌生感、心理隔阂容易消除，信任感会比医院医师容易建立，从而患者在社区科医师指导、督促下较能实现长期、规律用药。

3.4 提升了患者糖尿病防治知识水平

充分利用我院成立的糖尿病患者俱乐部，每月由专家对俱乐部成员进行授课，大大提高了患者糖尿病防治知识水平。有研究表明，社区干预有利于近距离面对患者开展全面、系统的健康教育，有利于患者掌握糖尿病系列知识和健康信息，提高治疗效果[5]。

3.5 提高了糖尿病防治的效果

糖尿病治疗强调早期治疗、长期治疗、综合治疗及治疗个性化原则，具体措施为治疗的“五驾马车”已越来越受到普遍重视。双向转诊下糖尿病患者医院-社区规范化管理模式体现以患者为出发点，通过双向转诊的实施，形成医院与社区之间畅通的双向无缝连接，在转诊过程中所有的医护人员始终围绕着患者，真正体现了以患者为中心。双向转诊下糖尿病患者医院-社区规范化管理模式增强了糖尿病防治的效果，同时对于有效促进利用有限的医疗卫生资源也有积极的意义。因此双向转诊下糖尿病患者医院-社区规范化管理模式是值得大力推广的。

[1] WHO.Definition,diagnosis,and classification of diadetes mellitus and its complications.report of a WHO consultation diagnosis and classification of diadetes Mellitus[R].Geneva: WHO,1999.

[2] 张丽红,李瑞杰,柳萍,等.基于网络信息化社区-医院一体化糖尿病管理模式的建立和成效[J].中国社区医师,2011,8(13):247-249.

[3] 钱荣立,项坤立,尚红鼎,等.卫生部疾病控制司中华医学会糖尿病学会中国糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社, 2008:60-80.

[4] 贾伟平.血糖控制达标是预防糖尿病并发症的关键[J].上海医学,2005,28(1):1-3.

[5] 郭锡明,陈建荣.社区干预对糖尿病治疗依从性和疗效的作用[J].实用全科医学,2006,4(4):469-470.

R587.1

A

1671-8194（2013）11-0386-02