急性肠系膜上动脉栓塞12例诊治体会

李卫军

急性肠系膜上动脉栓塞(SMAE)是肠管急性缺血坏死的主要原因。笔者回顾分析2005～2012年10月我院收治的12例SMAE的临床资料，探讨发病时间至手术的时间间隔对SMAE手术效果的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男7例，女5例;≥60岁者8例。临床症状表现为腹部绞痛，伴有恶心、呕吐等，均为急性发病，病程为6～48 h，中间时间为10 h。均行腹主动脉及肠系膜上动脉CTA。术前均诊断为SMAE。

1.2 治疗方法 根据有临床症状至手术的时间将患者分为2组:I组4例，均在发病的8 h内进行手术;II组8例，均为发病8 h后进行手术。手术探查:术中见I组4例及Ⅱ组中的2例(25.0%)肠管缺血较轻，未发生肠缺血坏死;II组6例(75.0%)发生肠坏死，其中2例发生了局灶性的梗死，4例发生了广泛的坏死(全部小肠)，腹腔见大量淡血性渗出。术中显露系膜根部，仔细解剖肠系膜，找到肠系膜动脉。全身肝素化后，横行切开肠系膜上动脉的前壁，以3F或4F的Fogarty导管插至肠系膜上动脉近心端，取出栓子，远心端以2F或3F的Fogarty导管取栓。取栓后，应用剪破球囊的取栓导管向肠系膜上动脉远端注入尿激酸20万U，观察肠管血30 min，对于无活力肠管予以切除。术后持续普通肝素泵入，监测APTT，使其达到正常的1.5～2倍。

2 结果

6例患者(I组4例，Ⅱ组2例)取栓后加末梢动脉内注入尿激酶后效果良好，未发生肠坏死，治愈出院。Ⅱ组在注入药物之后，6例(75.0%)肠管无好转，予以切除。其中，I组发生便血、MODS1例;Ⅱ组发生急性肾功能不全3例(其中2例放弃治疗)，呼吸衰竭2例，6例均死亡。

3 讨论

急性肠系膜上动脉栓塞缺乏特异的临床表现，且发生率较低，发病急骤，很短的时间即可出现肠管坏死，并且大多数临床医师对该病警惕性不高，易延误诊治，可导致急性广泛肠坏死，病死率高达88% ～98%［1］。剧烈急性腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠排空症状是该病的三联征，有助于早期诊断，尽早正确诊断、及时治疗是降低病死率的关键。

根据本人的经验，手术有以下几点体会:①不论肠管有无坏死，均应先切开取栓，尽快恢复血供，再根据缺血肠管的血运恢复情况再决定肠管的实际切除范围，尽可能保留肠管，预防短肠综合征。②如果肠管已发生大面积不可逆坏死，应尽快切除坏死肠袢，减少毒素吸收。③取栓血供恢复后，如果肠管生机不易判定，可应用利多卡因行肠系膜根部封闭，并用温热生理盐水纱布垫热敷缺血肠管10～30 min，观察肠管生机。④应用剪破球囊的取栓导管向肠系膜上动脉远端注入尿激酸20万U，以溶解小动脉内及静脉内的继发血栓。术后继续抗凝，扩血管治疗。本人不建议术后大剂量全身溶栓治疗，考虑大剂量全身溶栓治疗，有引起血栓再次脱落致再栓塞之虞。⑤取栓插入导管时应避免粗暴，以免血管破裂，致肠系膜血肿。故建议远端用较软的2F/3F取栓导管。近端应用4F取栓导管，置管时避免将血栓推入腹主动脉，进而造成下肢动脉栓塞。若合并下肢动脉栓塞，可同时行下肢动脉切开取栓术。⑥如果术中发现肠管内大量暗红色液体，考虑存在肠黏膜缺血坏死脱落，不论肠管浆膜血运是否良好，在保证不影响肠道功能的情况下，均应考虑行肠管切除。在小范围肠坏死可适当放宽肠切除的范围，而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除长度。因为肠黏膜屏障破坏后，不切除肠管，术后感染中毒重，且出现消化道大出血，可以导致患者衰竭死亡。⑥较肥胖的患者不易显露肠系膜上动脉时，可经回结肠动脉取栓。

总之，SMAE的病死率极高，尽早正确诊断、及时治疗是降低病死率的关键。如下原因易致迟误诊治:①部分医师缺乏对本病的认识，仅满足于常见疾病的诊治。②病史询问及体格检查欠仔细，以致忽略掉一些有价值的信息，尤其是对“三联征”的警觉。③辅助检查欠缺目的性。因此，临床医师对本病应有较高的认识和警觉，争取在肠坏死之前明确诊断和及时处理。当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时，应果断地进行手术探查，力争取栓或行血管架桥以恢复肠道血供，并切除坏死肠管及栓塞的肠系膜。术后积极支持、抗凝并预防MODS，如此才能在一是程度上提高SMAE救治成功率［2］。

［1］王春喜，王新文，李荣，等.急性肠系膜上动脉栓塞的手术探讨.中国现代手术学杂志，2006，10(3):174-177.

［2］方国恩，章琏。急性肠系膜上动脉栓塞的诊治.中国实用外科杂志，2006，6(26):414-416.