慢乙肝从邪正论证初探

张英凯 张 敏

广西壮族自治区玉林市中医院，广西 玉林 537000

慢乙肝从邪正论证初探

张英凯 张 敏

广西壮族自治区玉林市中医院，广西 玉林 537000

慢乙肝；邪正；免疫

1 慢乙肝与邪正

“正”是“正气”的简称，是机体的机能活动和抗病、康复能力，所谓的“邪”是邪气的简称，泛指各种致病因素。疾病的发生和变化，即是在一定条件下邪正斗争的反映。故正气的盛衰，是形成疾病虚实的关键。“邪气盛则实，精气夺则虚”，是阐明人体受病后，正气和病邪之间相互斗争的盛衰情况，而反映出虚、实的两种不同的症候类型。若邪气盛，机体正气亦强，则双方势均力敌，体内的正气，足以抵抗外来的邪气，所反映的症候即属于实证，若相争之际，体内的正气衰，不能抵抗外来的邪气，反映的症候则属于虚证。在邪正斗争的消长过程中，又会由于病邪久留损伤正气，或因正气耗伤无力驱邪，而致痰、食、血、水停留于体内，形成虚实夹杂的病机改变。如虚中挟实，实中挟虚，表虚里实。痰、食、血、水停留于体内，亦成为新的邪气。乙肝病毒和人体免疫系统斗争的过程，可看做邪正相争的过程，慢乙肝最大的特点是邪气长期羁留，胶着难去，甚至终生不去，“正气盛则伏藏，正气衰则弛张，正邪相持则暗耗真阴”。乙肝病毒长期与机体斗争的过程形成错综复杂的病机变化。总的趋势是，正气渐衰，邪气渐长，逐渐出现正气衰竭，邪气独盛，脏腑气血的功能一蹶不振，最后“阴阳离决，精气乃绝”。

2 慢乙肝各个阶段病邪气性质的特点

慢乙肝在病程各个阶段病邪性质各不相同：临床观察发现，年轻患者在免疫耐受期，属邪气伏藏；进入免疫清除期邪气以湿邪为主，包括外湿以及湿邪侵犯机体导致肝脾功能失调产生的内生湿邪。内生湿邪产生的原因有二，其一，肝的疏泄功能与脾的运化功能相互影响，脾的运化，有赖于肝的疏泄功能，肝失疏泄，导致脾失健运，不能运化水液，水湿内停；其二湿邪困脾，脾喜燥而恶湿，湿邪常先困脾，致脾阳不振，运化无权，水湿内停。肝硬化代偿期邪气中湿邪逐渐不明显，以血瘀为主。血瘀形成的原因有二，其一肝主疏泄，肝的疏泄功能失常，则气机郁结，血的运行依赖气的升降出入，气机郁结会导致血行障碍，形成血瘀。瘀血阻滞气机，又会导致气机郁结，促进瘀血的形成。其二肝病及脾，湿邪困脾，均可导致脾胃运化水谷功能失常，先天之精气失于水谷精气充养，导致气虚，气虚行血乏力则血瘀。肝硬化失代偿期无腹水者邪气以血瘀为主，病程越长，病情越重，血瘀症状越明显，合并腹水者兼有水结。

值得注意是，在肝病的整个过程，“气郁”都是一个重要的致病因素，可以看做“邪气”。气郁形成的原因有二，其一肝主调畅情志，肝的疏泄功能减退，则肝气郁结；反复持久的情志异常，又会影响肝的疏泄功能，加重肝气郁结。其二肝病患者存在巨大的心理压力，首先源于本身对肝病的巨大恐惧，其次源于社会的排斥，常使患者脱离群体，形成孤僻、抑郁的性格。研究证明［1］，肝硬化病人伴有中度抑郁时，CD4细胞降低，TNF－a升高，表明抑郁会加重免疫功能紊乱，进一步引起肝细胞损害，使HBV感染容易慢性化。肝硬化病人的Child－Pugh分级，在肝硬化伴有抑郁与无抑郁者之间比较，有显著性差异。表明抑郁会加重肝硬化病人的免疫功能紊乱，进一步引起肝细胞损害。

2 慢乙肝各个阶段病正气性质的特点

在慢乙肝的各个阶段，脾虚均为最重要的表现，《黄帝内经》云“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”，肝与脾的关系十分密切，肝藏血而主疏泄，脾生血统血而司运化，肝与脾之间的关系首先在于肝的疏泄功能和脾的运化功能相互影响，脾的运化，有赖于肝的疏泄，肝失疏泄，就会影响脾的运化功能，脾运健旺，生血有源，则肝有所藏，脾虚气血生化乏源则可导致肝血不足。其二在于脾失健运，水湿内停，阻滞气机，亦可导致肝疏泄不利。在慢乙肝的各个阶段，肝肾阴虚为最基本的体质，肝体阴而用阳，肝的疏泄功能减退，则肝气郁结，气郁化火，肝火炽盛，耗伤肝阴，阴不敛阳，致肝阳上亢，“肝肾同源”，肝阴不足，可导致肾阴亏虚，肝火又可下劫肾阴，导致肾阴不足，肾阴不足又可导致肝阴不足。乙肝病毒长期侵犯肝脏，甚则终生不去，导致肝的疏泄功能失常，日久形成肝肾阴亏体质，病程越长，病情越重，肝肾阴虚越明显。

3 慢乙肝邪正观的现代研究

慢乙肝发病、进展、转化过程，即正邪消长盛衰过程，正气盛则邪退，甚至治愈。正气虚则病进。邪正的消长盛衰是慢乙肝发展、转归最根本、最重要的因素。慢乙肝在青少年免疫耐受期，正气强盛，邪气伏藏，表现为无临床症状，肝功正常。进入免疫清除期，正邪相争，如正气足够强盛，可驱邪外出，有自愈可能；如正气不够强盛，不能驱邪外出，正邪反复交争，表现为肝炎反复发作。进入慢性期，正气已伤，邪气亦衰，正邪相持，正气暗耗，邪气渐长，表现为病情相对稳定，肝功正常或轻度异常，逐渐出现肝纤维化，直至肝硬化。在此期如“遇饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤”时，邪气张溢，可出现“急黄”，“瘟黄”，危及生命，即肝硬化期在各种诱因触动下，易并发肝功能衰竭。病情继续进展，正气衰微，易受外邪侵袭，外邪侵袭，引动内邪，邪气炽盛，重伤正气，最终阴竭阳脱。表现为肝硬化失代偿期，易并发感染，诱发肝炎加重，最终因感染、肝性脑病等死亡。

现代研究均证实以上观点。张咏平［2］通过测定56例慢性乙型病毒性肝炎患者及23例正常人外周血T细胞亚群。结果发现慢性乙型病毒性肝炎组细胞百分比、细胞百分比及比值明显降低（P＜0.05，P＜0.05及P＜0.001），细胞百分比明显增高（P＜0.001），与对照组比较有显著差异。由此得出结论：慢性乙型病毒性肝炎患者T细胞介导的细胞免疫功能紊乱，与慢性乙型病毒性肝炎病人HBV持续复制、肝组织免疫病理损伤及病程慢性化有关。李洪伟［3］就老年肝硬化患者红细胞免疫功能的变化规律进行研究，发现其较健康人群表现出红细胞免疫功能受到抑制的状态，即表现出红细胞C3b受体花环率、免疫黏附促进因子的降低和免疫复合物花环率、免疫黏附抑制因子的升高。马建国［4］对71例肝硬化患者进行了红细胞免疫功能和LPS、TNF－a、NO水平测定，并与35名正常健康人作比较，结果：肝硬化患者RBC－C3b水平明显低于正常人组（P＜0.01），而RBC－ICR、TNF－a、LPS、NO水平明显高于正常人组（P＜0.01），结论：肝硬化患者红细胞免疫黏附功能的降低与TNF－a、LPS、NO水平密切相关。邓春成［5］采用流式细胞仪检测70例肝硬化患者和20例健康对照者外周血、5细胞、T淋巴细胞以及B淋巴细胞的表达，免疫比浊法检测血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平。肝硬化患者外周血细胞表达率和细胞绝对数明显低于对照组（P均＜0.01）；而比值、细胞表达率以及免疫球蛋白 （IgG、 IgM、IgA）水平显著增高（P均＜0.05）。肝硬化患者细胞表达率与ALT、lgG、IgA呈正相关（r为0.548、 0.541、0.334，P均＜0.05）。食管胃底静脉曲张组、细胞绝对数以及细胞表达率和绝对数明显低于未曲张组（P均＜0.01）；而细胞表达率、比值、免疫球蛋白（IgM、IgA）水平高于未曲张组（P均＜0.01）。肝硬化患者Child—Pugh分级越差，细胞表达率和IgG、IgM、IgA水平明显升高（P均＜0.01），而细胞绝对数明显降低（P均＜0.05）。莫红梅［6］观察不同临床时期慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者71例检测免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群等。结果肝炎后肝硬化代偿期和失代偿期患者外周血中淋巴细胞少于慢性乙肝（轻中度）患者和健康对照组，慢性乙肝（轻中度）、肝炎后肝硬化代偿期和失代偿期患者γ球蛋白均高于健康对照组，代偿期与失代偿期间患者差异具有统计学意义（P＜0.05）；血清蛋白则肝炎后肝硬化代偿期和失代偿期患者显著低于慢性乙肝（轻中度）患者和健康对照组（P＜0.05），代偿期与失代偿期患者间差异具有统计学意义（P＜0.05）；肝炎后肝硬化代偿期和失代偿期患者IgG、IgA均显著高于慢性乙肝（轻中度）患者和健康对照组（P＜0.05），结论：慢性HBV感染者随着病情不断进展，细胞、体液免疫功能均不同程度受累。严喜章［7］研究发现肝硬化肠道局部免疫缺乏影响先天性和获得性免疫，不能限制细菌移位到肠系膜淋巴结，使前炎症因子大量释放引起炎症和持久的细菌移位。肝硬化患者易于发生感染的最主要因素是肝功能不全及与之相关的免疫功能缺陷［8］。肝硬化患者存在多种免疫功能异常，包括网状内皮系统严重受损、补体缺陷、中性粒细胞缺陷、T淋巴细胞和B淋巴细胞缺陷、免疫球蛋白缺陷、巨噬细胞吞噬功能缺陷等。李文华［9］研究重型肝炎死亡组较存活组细胞含量、细胞含量减少，比值下降。细胞含量升高于存活组。杜美华［10］研究表明，慢性重型肝炎的绝对值和比值都与正常组相比显著降低，特别是未感染组的绝对值明显下降，而未感染组的比值与正常组相比无变化，表明重型肝炎细胞免疫功能严重紊乱。辅助诱导性细胞功能异常，引起杀伤抑制性T细胞增高，说明慢性重型病毒性肝炎细胞免疫功能基本不能发挥作用。

以上研究均提示，慢乙肝感染者细胞免疫、体液免疫功能均不同程度受累。而且随病情的进展逐渐加重。肝硬化失代偿期患者，重型肝炎患者免疫功能极度低下，易并发感染死亡，慢乙肝患者从发病到死亡的过程，即人体的免疫功能和乙肝病毒及乙肝病毒促发的细胞因子斗争的过程，因此如何提高抵抗力即扶正成为治疗的关键问题，从中医角度看慢乙肝的整个病程，是正气逐渐消耗，邪气逐渐增长甚至激增过程，因此，扶正祛邪是慢乙肝治疗的关键途径之一。

4 慢乙肝从邪正论治的临床应用

近几年来，笔者根据扶正祛邪的理论，治疗了几十例慢乙肝重度黄疸患者和肝硬化失代偿期患者，其中包括多例重型肝炎患者，取得了满意的疗效，以下以重型肝炎和肝硬化失代偿期患者为例介绍如下。

4.1 典型病例

4.1.1 病例1 患者伍某，男，45岁，因“身目黄染7天”于2011年12月22日入院，症见：身目黄染，尿黄，纳差，厌油，恶心欲吐，倦怠、乏力，口苦，寐可，大便调。查体：皮肤巩膜重度黄染，心肺无异常，肝区叩击痛阳性。舌淡胖、暗，苔白腻，脉弦。2011年12月22日查：Tbil（总胆红素）286umol/L，Dbil（直接胆红素）204.7umol/L，ALT（谷丙转氨酶）952 U/L，AST（谷草转氨酶）714 U/L，PT（凝血时间）22.0sec，PTA（凝血酶原活动度）35.9%，完全达到PTA＜40%诊断标准。乙肝两对半：“小三阳”，HBV－DNA6.77×106Copies/ml；血常规正常；AFP135ng/ml；甲功五项正常；血沉35mm/h，腹部彩超：肝实质光点粗密声像。入院后予异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱护肝，恩替卡韦抗病毒，新鲜冰冻血浆200ml，每周2次支持治疗，同时服用健软四苓汤。2011年12月28日查：Tbil 366.4umol/L，Dbil 220.4umol/L，AST 216 U/L，AST 122 U/L，PT 22.3sec，PTA35.1%，患者自觉胃纳改善，乏力减轻。2012年1月6日复查：Tbil 241.3umol/L，Dbil 141.7umol/L，ALT 144 U/L，AST 154 U/L，PT 20.4sec，PTA 40.7%，总胆红素下降达124.7 umol/L，脱离了生命危险。2012年1月11日复查：Tbil 129.7umol/L，Dbil 79.4umol/L，ALT91 U/L，AST 115 U/L，PT 19.8sec，总胆红素再次下降112 umol/L，2012年1月16日复查：Tbil107.3umol/L，下降22.4 umol/L，病情稳定出院。出院后一月后查胆红素正常，白蛋白（ALB）28.0g/L，继续治疗3月后升至39.0g/L。

4.1.2 病例2 覃某，女，40岁，因“反复腹胀、脚肿8月，再发1周”于2010年4月6日入院，发现乙肝小三阳病史十年，症见：腹胀、双下肢水肿，神疲乏力，纳差，寐可，小便少，大便调。查体：皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。舌淡暗，苔白微腻，脉弦。辅查：肝功：Tbil 21.5umol/L，Dbil 3.9umol/L，ALT 35U/L，AST 45U/L，总蛋白（TP）64.9g/L，白蛋白（ALB）29.0g/L，PT17sec；血常规：WBC：1.7×109/L，余正常；两对半：“小三阳”，HBVDNA6.32×106Copies/ml。甲功五项、肿瘤标志物四项均正常；血沉35mm/h；胃镜：食管静脉曲张（中度）；腹部彩超：弥漫性肝损害，考虑肝硬化；上腹部CT：肝硬化。予护肝、利尿、替比夫定抗病毒治疗，同时予健软汤加味，经治疗二周水肿减轻出院，一周后、半月后、一月后查ALB波动于28.6～29.0g/L，血常规：WBC波动于1.47×109～1.6×109/L。三月后复查ALB 34g/L，血常规：WBC：4.5×109/L。半年后复查ALB 35g/L，血常规：WBC：5.6 ×109/L。一年后复查ALB45g/L，血常规：WBC6.5×109/L。后继续予抗病毒治疗，病情稳定。

4.1.3 分析 慢性重型乙型病毒性肝炎以往多从“湿、热、毒、瘀”论治，笔者认为：该病是因肝病日久，正气已衰，正不胜邪，邪毒炽盛而成，邪毒更损正气，以致正气衰微，重型肝炎属邪盛正衰，当以扶正祛邪为主。因此应用苏涟教授的健软汤。根据“诸湿黄家，但利其小便”的原则，配合四苓汤，组成健软四苓汤，有健脾益气、活血化瘀、利湿退黄功效。同时予抗病毒治疗。从目前的研究来看，重型肝炎患者免疫功能紊乱，免疫力极差，最终往往因感染死亡。因此如何提高免疫力即扶正成为治疗的关键问题，健软四苓汤由黄芪、白术、丹参、薏苡仁、车前草、茯苓、猪苓等组成，其中，黄芪［11］具有非特异性免疫、细胞免疫、体液免疫等多种免疫调节作用，白术［12］有提高免疫力的作用，丹参具有改善微循环作用。实践证明，该方具有相当显著的退黄效果。肝硬化失代偿期患者以往多从“气结、水裹、血瘀”论治，效果多欠佳，很难改善预后。肝硬化腹水的产生主要由低蛋白血症、门脉压力高两种因素导致，笔者认为，患者以肝郁、脾虚、血瘀为本，根据扶正祛邪原则，应用健软汤健脾、活血、软肝，并联合抗病毒、利水药治疗。健软汤由黄芪、白术、丹参、薏苡仁、砂仁、白豆蔻等组成，动物实验表明健软汤［13］有升白蛋白作用，临床观察发现，该方不但具有明显的升白蛋白作用，而且具有降低继发感染发生率作用，大部分患者最终停用利尿药，仍无腹水再发。实践证明，扶正祛邪法是一条治疗慢乙肝的新途径，值得进一步研究。

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2013.01.28）