幼儿胃镜下食道异物取出术麻醉处理46例分析

徐林馨 高峰

上消化道异物是儿科门诊比较常见急症之一。婴幼儿食道、胃内异物也时有发生［1］。既往对于幼儿(1～3岁)上消化道异物取出, 通常采用气管插管全麻或表麻在硬式食道镜下取出, 其过程长、风险大, 很容易对幼儿造成伤害。2008年5月～2013年5月, 辽宁省庄河市中心医院应用七氟烷吸入诱导联合氯胺酮静脉麻醉行幼儿胃镜下食道异物取出术46例, 取得满意临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例患儿中, 男31例、女15例, 年龄16个月～3岁, 体重11～17 kg。病程30 min～24 h。所吞异物：硬币23例, 钮扣8例, 塑料瓶盖6例, 塑料笔帽4例, 果核3例,金属弹簧1例, 金属圆环1例。全部患儿均以恶心、呕吐、吞咽困难、不能进食、哭闹或者家属发现吞食异物来院, 经X线拍片检查发现异物存在。

1.2 麻醉方法 详细询问病史, 阅读X线片资料, 进行必要的体格检查和实验室检查。禁水4 h、禁食8 h。患儿入室后密闭面罩吸入6%七氟烷诱导,氧流量6 L/min, 入睡后七氟烷浓度逐渐降低到2%维持,开始静脉穿刺。建立静脉通道后,停止吸入七氟烷, 改由鼻导管吸氧, 静脉推注阿托品0.01 mg/kg, 氯胺酮1～1.5 mg/kg。然后患儿取左侧卧位, 用1%利多卡因局部喷洒舌根部及咽后壁2～3次。大约3 min左右, 放置小儿口咬, 插入小儿电子胃镜进行异物取出, 术中如有肢体活动, 每次静脉滴注氯胺酮0.5 mg/kg。麻醉过程中密切监测心电图、血氧饱和度(SpO2)、血压、心率等指标。

1.3 治疗方法 麻醉满意后插入小儿电子胃镜, 发现异物,观察异物的部位、大小、形状, 同时观察异物周围黏膜情况。通过胃镜应用异物钳将其夹住, 连同胃镜一起拔出, 退镜过程中要注意充气扩张食管。术后应常规再次进镜检查异物所在部位周围黏膜情况, 以及异物取出过程中食道黏膜有无损伤等情况。

2 结果

46例患儿食道异物均顺利取出, 麻醉及取出异物过程中患儿生命体征平稳, SpO2一直保持在95%以上。操作过程中未造成食道黏膜划伤、术中出血等情况。取出异物操作时间11～22 min, 麻醉苏醒时间25～50 min。患儿术后3 d随访未出现吞咽困难、疼痛等并发症。

3 讨论

食道异物常嵌顿在食管三个狭窄处, 可引起吞咽困难、呼吸困难, 长时间嵌顿可导致食道穿孔以及脓肿形成, 必须将其取出。以前因担心全麻本身风险以及对小儿智力发育产生不良影响, 故对小儿食道异物取出一般采用表麻在硬食管镜下完成。随着人们生活水平的提高和医疗技术的发展, 尤其是麻醉技术的发展, 使全麻逐渐成为一种安全可取的麻醉方式［2］。

胃镜下食道异物取出术有诸多优点, 近年来临床应用广泛。需要注意的是, 胃镜下取食道异物尤其是锐利异物时,如果操作不当或者患者配合欠佳可导致穿孔、出血等并发症。钳夹异物在通过食管狭窄时要动作轻柔, 尽量扩张管腔空间以及患者良好的配合, 防止意外损伤。对于不能配合的患者可以考虑麻醉下进行手术［3］。胃镜下幼儿食道异物取出术时间短, 肌松要求低, 可以选择不插管全麻。

七氟烷化学名称为氟甲基-六氟-异丙基烷, 为无色液体, 具有挥发性, 不溶于水, 其血/气、油/气分配系数分别为0.63、53.90, 所以麻醉诱导和苏醒过程迅速, 麻醉深度有较强的可控性［4,5］。由于七氟烷诱导迅速、兴奋期短, 以及其特有的芳香味, 患儿容易接受, 即使吸入高浓度七氟烷,也不会出现屏气、咳嗽或喉痉挛等症状发生, 尤其适用于不合作患儿的全麻诱导。

由于患儿食道异物取出需胃镜经口腔插入, 面罩下七氟烷吸入全麻诱导建立静脉通路后, 停吸七氟烷, 改经鼻导管吸氧, 从而保证充分氧供, 静脉推注小剂量氯胺酮(1～1.5 mg/kg)维持麻醉。小剂量氯胺酮具有良好的镇痛镇静作用, 苏醒时间短, 并且苏醒后疼痛和躁动的发生率较低。用1%利多卡因局部喷洒舌根部及咽后壁也非常必要, 充分表麻有助于降低应激反应, 减少麻醉用药量, 保障食道异物取出术的顺利进行。46例患儿术毕继续监护至苏醒, 1 h左右全部由家属陪同安全离院。

另外, 食道异物取出前应充分准备相关设备、异物钳等器械以及急救用具和药品等, 同时也要求胃镜操作医师技术熟练。异物取出过程中要小心仔细, 决不能动作粗暴, 以避免退出过程中异物对黏膜划伤, 在经过食道第一狭窄处时宜更缓, 夹紧异物并保持适当牵引, 以防止异物脱落。异物取出后要重新进镜, 复查异物周围及食道黏膜有无损伤等情况。麻醉医生与胃镜医师在取出过程中应配合默契, 期间密切监测患儿生命体征。

综上所述, 七氟烷吸入诱导联合氯胺酮麻醉用于幼儿胃镜下食道异物取出术安全可行, 术中保留了自主呼吸, 手术麻醉过程平稳, 值得临床推广应用。

［1］刘慧敏, 郑岳, 齐胜民.经胃镜取婴幼儿胃内异物5例.中华消化内镜杂志, 2000, 17(3): 190.

［2］阎承先.耳鼻咽喉科全书：气管食管学.第2版.上海: 上海科学技术出版社, 2001:318.

［3］徐福涛.内镜术的镇静与麻醉.中华消化内镜杂志, 2002,19(6): 325-327.

［4］Katoh T, Ikeda k.The minimum alveolar concentration (MAC)of sevoflurane in humans.Anesthesiology, 1987(66): 301-303.

［5］徐坚, 连庆泉, 陈小玲, 等.七氟醚用于小儿非住院手术麻醉的可行性.中华麻醉学杂志, 2000, 20(4): 248.