妇产科手术致泌尿系损伤8例临床分析

余光琼

（澧县人民医院妇产科，湖南 常德 415500）

妇产科手术致泌尿系损伤8例临床分析

余光琼

（澧县人民医院妇产科，湖南 常德 415500）

目的 探讨妇产科手术致泌尿系损伤的常见原因及诊治要点。方法 回顾性分析 8 例因妇产科手术致泌尿系损伤患者的临床资料。结果 8 例患者经术中及时修补或延期手术治疗，术后经膀胱放置双 J管 14d，并同时给予抗生素治疗后，均获成功，术后恢复良好，3 ～ 6个月复查 B 超无输尿管扩张及肾积水现象，随访 0.5 ～ 2 年未见异常现象。结论 泌尿系统损伤是妇产科手术的严重并发症之一，其最重要的原因是盆腹腔的严重粘连，熟练掌握盆腹腔的局部解剖关系，术中仔细操作，有助于预防泌尿系统损伤的发生。

手术；妇产科；损伤；泌尿系统

女性生殖系统与泌尿系统紧密相邻，临床上，因妇产科手术造成的泌尿系统损伤时有发生，并成为其严重的并发症之一[1]。为探讨妇产科手术致泌尿系损伤的常见原因及诊治要点，笔者对2008年1月至2012年6月在我院诊治的8例因妇产科手术致泌尿系损伤患者的临床资料进行了回顾性分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共8例，占我院同期妇产科手术的0.30%（8/2649）。年龄31～52岁，平均44岁，其中输尿管损伤5例，膀胱损伤3例，均为开腹手术及单侧损伤，原有基础疾病：子宫腺肌症4例，子宫肌瘤2例，晚期卵巢癌及宫颈癌各l例。

1.2 诊断标准

①测定引流液肌酐水平：如果腹腔引流液或阴道排液的肌酐水平与尿液相近，则可证实为尿瘘；②亚甲蓝实验：将稀释消毒后的亚甲蓝溶液200mL注入膀胱，然后夹紧导尿管,如阴道内流出液体颜色清亮则为输尿管阴道瘘，如果呈蓝色则为膀胱阴道瘘，如果流出液呈蓝色，而开启导尿管后尿液清亮则为尿道阴道瘘；③影像学检查：静脉肾盂造影X线检查可见输尿管局部增粗、狭窄或成角，造影剂外溢；④膀胱阴道瘘者于膀胱镜检时可见瘘口[2]。

1.3 处理方法

3例膀胱损伤均为术中及时发现并立刻行膀胱修补术，其中开腹时损伤2例，损伤原因为盆腔粘连和腹膜切口偏下，因膀胱宫颈韧带粘连，下推膀胱时损伤1例。5例输尿管损伤患者中，术中发现3例，其中2例为行子宫全切术时切断输尿管，1例为行卵巢癌根治术中切除附件包块时，由于包块与输尿管紧密粘连而切断输尿管，损伤部位均在子宫动脉水平以上，发现后即给予输尿管端端吻合术，并放置双J管。术后发现2例，其中1例为术后7d，1例为术后12d，均为行子宫全切术时由于盆腔致密粘连而切断输尿管，损伤部位均在子宫血管处输尿管，发现后即行肾穿刺造瘘，于3个月后行端端吻合术。

2 结 果

8例患者经术中及时修补或延期手术治疗，术后经膀胱放置双J管14d，并同时给予抗生素治疗后，均获成功，术后恢复良好，3～6个月复查B超无输尿管扩张及肾积水现象，随访0.5～2年未见异常现象。

3 讨 论

由于女性生殖系统与泌尿系统紧密相邻，因此妇产科手术有可能造成泌尿系统的损伤，有研究显示，盆腔手术是造成医源性输尿管损伤的主要原因，其中约有一半以上由妇产科手术所引起，由妇产科手术所造成的泌尿系统损伤的发生率约为0.33%[3-4]，本研究中的发生率为0.30%，与文献相仿。其中以输尿管损伤最为严重，其次为膀胱损伤，其发生率分别为0.13%和0.06%[5]。泌尿系损伤的发生率虽然较低，但可引起尿瘘、尿液外渗、感染及肾功能损害等，如若处理不及时或处理不当，可给患者造成很大伤害，并严重影响其生后质量，因此应引起足够的重视。

造成泌尿系损伤的原因主要包括如下几个方面[6]：①盆腔粘连。由于生殖系统的疾病可导致输尿管、膀胱及尿道等与病灶发生紧密粘连、异位甚至受侵犯，尤其是由子宫内膜异位症所引起的盆腔粘连大多广泛而致密，破坏了膀胱子宫腹膜反折部及输尿管粘连异位，导致盆腔解剖结构改变，子宫颈与膀胱之间的正常间隙缩小甚至消失，输尿管走行改变，术中难以辨别膀胱界线及输尿管结构，从而造成泌尿系损伤。②疾病因素。由于子宫下段肌瘤、子宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及妇科恶性肿瘤等的压迫和侵犯，致使泌尿系受压、移位而损伤膀胱和输尿管。③手术因素。由于操作者对盆腔解剖结构不熟悉，术中因出血过多而致使术野不清，操作者盲目求快，手法粗暴，从而误伤输尿管膀胱；此外术中游离输尿管较长，至其供血受损，造成输尿管缺血性坏死，或切除子宫时下推膀胱不够，缝合阴道断端或止血时穿透膀胱壁，均可出现膀胱阴道瘘。

在手术过程中，一旦出现以下异常征象应高度警惕泌尿系损伤的发生：术野出现较多的来源不明的液体而尿量显著减少；手术时，局部组织断面出现较粗的伴有尿液流出管状结构；盆腔粘连严重，在缝扎止血后患侧输尿管近端发生扩张且蠕动增强。术后患者出现无法缓解的腹胀、腰痛，特别是肾区和输尿管叩击痛、发热、阴道排液等。对有上述症状的患者应尽快进行影像学检查和实验室检查以明确诊断[7]。对因手术造成的泌尿系损伤应及时处理，以尽快恢复泌尿系的完整性和连续性，避免肾功能受损和严重感染的发生。对术中及术后7d以内发现的泌尿系损伤可立即进行修补，其预后较好；对术后7d，尤其是术后2周以上发现的泌尿系损伤，由于尿液属于一种高渗液，可造成周围组织水肿、炎症反应较重，即刻手术修补的失败率较高，可先行局部引流及肾穿刺造瘘术，待3个月后再行手术修补[8-9]。

对妇产科手术所致的泌尿系损伤应着眼于预防，因此妇产科医生必须熟悉盆腔的局部解剖结构，术中仔细辨认膀胱界线，对于子宫与膀胱间的致密粘连，应避免钝性分离，以免造成膀胱破裂；缝合阴道断端时应充分下推膀胱，一面造成膀胱的误伤，对于粘连较重或既往有多次盆腔手术史以及特殊部位肿瘤者，可于术前行输尿管插管或术中游离易损伤部位的输尿管，以避免泌尿系损伤的发生[10]。

综上所述，泌尿系统损伤是妇产科手术的严重并发症之一，其最重要的原因是盆腹腔的严重粘连，熟练掌握盆腹腔的局部解剖关系，术中仔细操作，有助于预防泌尿系统损伤的发生。

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