局部晚期胃癌行mFOLFOX6方案新辅助化疗后的再手术治疗

罗 威 李红伟

（河南省漯河市中心医院普外科，河南 漯河 462000）

局部晚期胃癌行mFOLFOX6方案新辅助化疗后的再手术治疗

罗 威 李红伟

（河南省漯河市中心医院普外科，河南 漯河 462000）

目的观察局部晚期胃癌患者行mFOLFOX6方案新辅助化疗后再手术治疗的疗效。方法胃镜活检确诊的33例中低分化胃癌患者，术前经CT证实为局部晚期，经2个疗程mFOLFOX6方案新辅助化疗后再行手术治疗。结果33例患者术前新辅助化疗总有效率72.7%，17例患者新辅助化疗后获得根治性手术切除，术后1、3、5年生存率分别为75.8%、57.6%、36.4%。结论局部晚期胃癌患者行新辅助化疗后再手术可提高根治性手术切除率，延长患者生存时间。

胃癌；新辅助化疗；手术

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，其在亚洲国家发病率居于前列。有约65%的胃癌患者首次诊断时已属进展期，对于无法手术切除的局部晚期胃癌患者化疗往往是首选治疗方法，仅有10%的患者经过化疗后生存期能达到2年[1]。笔者自2006年1月至2008年12月收治了33例局部晚期胃癌患者，通过行mFOLFOX6方案新辅助化疗使部分患者获得手术机会，效果较满意，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组33例患者，男25例，女8例；年龄37～63岁，中位年龄53.7岁；胃上部癌20例，胃下部癌13例；以上病例均经胃镜活检病理确诊为腺癌，低分化23例，中分化10例；cTNM分期：III期28例，IV期5例，均无远处转移。每位患者均行上腹部增强CT扫描证实局部晚期无法行一期手术切除。所有患者均无恶性肿瘤手术及化疗史。

1.2 化疗方案

33例患者均采用mFOLFOX6方案化疗：奥沙利铂85mg/m2，静脉滴注2h，d1；亚叶酸钙400mg/m2，静脉滴注2h，d1；5-氟尿嘧啶400mg/m2静脉推注，后5-氟尿嘧啶2400mg/m2持续滴注46h，Q2W，2周期（4周）化疗后行CT检查，进行疗效评价后行手术治疗。

1.3 疗效评价

新辅助化疗后原发病灶的疗效根据WHO实体瘤疗效评定标准（RECIST）进行评估[2]。完全缓解（CR）：所有可见病灶完全消失并至少维持4周以上；部分缓解（PR）：肿瘤病灶缩小50%以上，维持4周以上，无新发病灶；疾病稳定（SD）：肿瘤病灶缩小或增大＜20%，无新发病灶出现；疾病进展（PD）：肿瘤病灶增大＞20%，或出现新病灶。手术标本中无肿瘤病灶残留则可判定为病理完全缓解（pCR） 。

1.4 手术方法

所有患者经新辅助化疗2周期后行剖腹探查手术，手术方式包括：根治性全胃切除术、根治性全胃切除+联合脏器切除术、根治性全胃+胰十二指肠切除术、姑息手术等。

2 结 果

本组所有病例2疗程化疗结束后行疗效评价，CR 2例，PR 22例，SD 6例，PD 3例，总有效率72.7%。获得肿瘤根治性手术病例17例（51.5%），其中根治性全胃切除术9例，根治性全胃切除+联合脏器切除术6例，根治性全胃+胰十二指肠切除术2例；姑息手术病例8例（24.2%）；未能手术切除病例8例（24.2%）。

本组21例患者化疗期间出现不同程度副反应。包括末梢神经炎、静脉炎、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻、便秘）、肝功能异常、骨髓抑制（白细胞降低），均于对症处理后缓解。

本组术后并发症发生8例，无死亡病例。主要并发症为出血3例、吻合口瘘1例、吻合口狭窄1例、炎性肠梗阻1例、胸腔积液1例、腹腔脓肿1例。均通过非手术治疗后痊愈。

本组术后随访3～5年，无失访病例。术后1年内死亡8例，死亡原因主要是肿瘤复发转移。本组术后1、3、5年生存率分别为75.8%、57.6%、36.4%。

3 讨 论

胃癌目前仍以手术治疗为首选治疗手段。然而，单一的手术治疗使得局部和远处复发率高。尤其是对一些局部晚期的胃癌患者，单纯手术治疗效果极差，即使行全胃切除加区域淋巴结清扫，其5年生存率低于25%。过去近10年间，针对局部晚期胃癌的研究均提示，即使行彻底的外科手术治疗，其高复发率仍存在[3]。因此，胃癌的新辅助治疗越来越被大家所重视。

肿瘤的新辅助治疗是1982年由Frer等首先应用于乳腺癌并取得了较好的疗效。Wilke等1989年将新辅助治疗应用于无法手术切除的胃癌患者并取得了成功[4]。对胃癌进行术前化疗的目的有如下几点：一是为了减轻肿瘤负荷（降低原发肿瘤的分期，增加手术切除的可能性）；二是防止或延缓转移；三是因肿瘤靶细胞血供好，对术前化疗的敏感性高，新辅助治疗作为对肿瘤细胞的首次打击，在肿瘤的综合治疗中可以起到事半功倍的效应；四是通过手术前后肿瘤分期的变化、切除的肿瘤标本的病理学改变，了解肿瘤对化疗的敏感性，有利于术后选择合适的治疗方案和评价预后[5]。胃癌新辅助化疗是一个相对较新的理念，在临床上尚未得到广泛应用，目前主要应用于肿瘤难以手术切除或有远处转移的患者，使得手术完全切除肿瘤成为可能。

奥沙利铂以DNA为作用靶点，作用机制与顺铂相同，但化学结构不同于顺铂，比顺铂有更广泛的抗癌活性。对包括顺铂耐药的多种肿瘤都有明显的抑制作用，与5-氟尿嘧啶联合应用具有协同作用。FOLFOX方案最初用于晚期结直肠癌的治疗，根据奥沙利铂、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶剂量和用药方法不同，FOLFOX方案有7种用法[6]。我们使用mFOLFOX6方案治疗晚期胃癌取得了较满意的疗效，本组患者化疗总有效率达72.7%，与文献报道一致[7]。而化疗副反应明显低于其他方案。

局部晚期胃癌通常表现为：①胃周淋巴结转移甚至融合成团；②肿瘤直径＞5cm；③侵犯周围组织：肝脏、胰腺、膈肌、脾脏或腹主动脉；④大网膜结节或有腹水；⑤胃弥漫性增厚成“皮革胃”[8]。按日本胃癌处理规约（第14版）规定，Ⅰ期、Ⅱ期的患者主张行手术治疗；ⅢA期的患者可以手术治疗，也可以行新辅助化疗待肿瘤降期后再手术；ⅢB期及Ⅳ期属于局部晚期，一般不建议进行手术切除，宜选择放化疗联合肿瘤生物治疗[9]。

本研究通过术前新辅助化疗，降低了原发肿瘤的分期，使17例患者获得了根治性切除的机会。在手术方式的选择上，局部晚期胃癌患者应首选全胃切除，必要时需行联合脏器切除这一点已成为共识。本组9例行根治性全胃切除，6例行根治性全胃切除+联合脏器切除术，2例行根治性全胃+胰十二指肠切除术。术后出血、胸腔积液、吻合口漏等并发症均发生于全胃扩大切除手术患者。而有文献报道新辅助化疗后再手术并发症发生率与术前化疗无相关性，仅提示年龄与体重指数是引起手术并发症的危险性因素[10]。

总之，局部晚期胃癌患者术前通过合理的新辅助治疗，恰当的手术方式选择，可以在不增加并发症的情况下提高根治性手术切除率，延长患者生存时间。

[1] Meyer HJ,Wilke H.Treatment strategies in gastric cancer[J].Dtsch Arztebl Int,2011, 108(41):698-705.

[2] Eisenhauer EA,Therasse P,Bogaerts J,et al.New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1) [J]. Eur J Cancer 2009,45(2):228-247.

[3] Biffi R,Fazio N,Luca F,et al.Surgical outcome after docetaxelbased neoadjuvant chemotherapy in locally-advanced gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2010, 16(7):868-874.

[4] Wilke H,Preusser P,Fink U,et al.Preoperative chemotherapy in locally advanced and nonresectable gastric cancer: a phase II study with etoposide,doxorubicin,and cisplatin[J].J Clin Oncol, 1989,7(9):1318-1326.

[5] Schuhmacher C,Gretschel S,Lordick F,et al.Neoadjuvant chemotherapy compared with surgery alone for locally advanced cancer of the stomach and cardia:European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized trial 40954[J].J Clin Oncol, 2010, 28(35):5210-5218.

[6] Al-Batran SE,Atmaca A,Hegewisch-Becker S,et al.Phase II trial of biweekly infusional fluorouracil,folinic acid,and oxaliplatin in patients with advanced gastric cancer[J].J Clin Oncol,2004,22(4): 658-663.

[7] Han SW,Oh DY,Im SA,et al.Phase II study and biomarker analysis of cetuximab combined with modified FOLFOX6 in advanced gastric cancer[J].Br J Cancer,2009,100(2):298-304.

[8] Lee JH,Kim KM,Cheong JH,et al.Current management and future strategies of gastric cancer[J].Yonsei Med J,2012,53(2):248-257.

[9] 胡祥.日本《胃癌治疗指南》(第3版)解读[J].中国实用外科杂志,2010,30(1):25-30.

[10] 龚伟,张勇,施伟斌,等.进展期胃癌术前新辅助化疗对手术并发症的影响[J].浙江临床医学,2011,13(4):366-368.

Surgical Treatment of Locally Advanced Gastric Cancer After Neoadjuvant Chemotherapy with Modified FOLFOX6

LUO Wei, LI Hong-wei

(Department of General Surgery, Luohe Central Hospital, Luohe 462000, China)

ObjectiveTo observed the efficacy of locally advanced gastric cancer patients after neoadjuvant chemotherapy with modified FOLFOX6.MethodsThirty-three patients with poorly differentiated adenocarcinoma of the stomach were studied previously with gastroscopy and CT scan. All patients were performed operation after two cycles of system chemotherapy with modified FOLFOX6.ResultsOverall response rate was 72.7%, 17 patients

curative resection after neoadjuvant chemotherapy. The 1-, 3-, and 5-year survival rate were 75.8%, 57.6% and 36.4%.ConclusionLocally advanced gastric cancer underwent neoadjuvant chemotherapy before surgery can improve the curative resection rate and prolong the survival time.

Gastric cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Surgery

R735.2

A

1671-8194（2013）18-0024-02