股骨近端合并小粗隆骨折治疗研究进展

崔永胜 周劲松

陕西中医学院临床教学部，陕西西安 725000

股骨属于应力中最为复杂的机构—悬臂梁结构，它由股骨头、股骨颈和股骨转子组成，在人体中处于特殊的部位[1]。它经常会受到人体垂直向下的应力作用，再加上人体活动时髋关节会受到剪切应力，因此，人体此股骨会受到间接旋转外力而发生股骨颈和转子间骨折[2]。目前，由于老龄化现象的加剧，股骨近端骨折和粗隆骨骨折发病率也明显提高，这种疾病临床上治疗难度很大，且治愈后也会经常复发。股骨骨折主要分为股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折和股骨头骨折3种。而股骨粗隆间骨折在临床上最为常见，占髋部骨折的65%。因此，了解小粗隆股骨矩的内部结构，研究骨骼的稳定性，对骨折后患者的愈合具有重要的作用[3]。因为，患者发生股骨近端合并小粗隆骨骨折后，会对患者及其家属严重影响，同时也会给社会带来诸多困难[4]。该研究以患者为出发点，从目前临床治疗股骨近端骨折和粗隆骨骨折的方法入手，对这些治疗方法的优缺点进行综述研究。

1 非手术治疗

几乎所有的粗隆间骨折都可以用传统的方法进行治疗，而传统的方法主要包括：皮牵引和骨牵引两种，这些方法特别适用于无移位的稳定性骨折患者，内脏疾病严重而不适宜手术患者。皮肤牵引主要是以Russell 方法为主[5]，适用于骨折移位和髋内畸形的患者；骨牵引适用于有移位的不稳定性骨折患者。但是，这些方法治疗周期长，患者需要长时间卧床，且带来的并发症较多，故在临床上不提倡使用。

2 手术治疗

随着我国医学和生物学的进步和发展，手术治疗在临床上广泛应用。根据相关报道65岁以上的老年髋部骨折非手术治疗后，只有50%患者可以恢复独立生活，25%恢复伤前功能，而手术治疗后，80%以上患者关节功能能够恢复到伤前，且患者满意程度较高[6]。由此可见，手术治疗髋部骨折明显优于非手术治疗。以下我将从内固定和人工关节置换术两个方面对临床手术治疗方法加以介绍。

2.1 内固定

内固定能够有效的避免非手术治疗中关节固定时间较长的缺点，再加上患者适当的锻炼，能够让患者相对舒适点。根据患者的实际情况及骨析类型，笔者应该选择不同的固定方式，目前临床上主要有两种固定方式即：髓外固定方式和髓内固定方式。

2.1.1 髓外固定方式 髓外固定是股骨粗隆间骨折常用的治疗方法，这种方法以动力髋螺钉（Dynamic Hip Screw，DHS）为代表，配合解剖型锁定钢板及加压螺钉联合使用。动力髋螺钉主要通过股骨颈的动力螺钉固定骨折近端，利用这种方法固定骨折更加牢固，且它还能够在C 臂监控下进行操作相对和准确定位，同时还能够保持良好股骨颈干角，增加了骨折部的稳定性，从而促进骨折快速愈合[7]。锁定钢板的形态和规格较多，钢板也相对较薄。患者手术中不需塑形就能够与相邻关节的股骨近端和远端骨骼外形相匹配，且固定后钢板不会压迫骨膜，不影响骨折端血液供应，能够方便准确的固定近端及远端小骨块。但是，这种固定方法在设计上仍存在固定力臂长、患者失血过多等造成内固定失败等缺陷，且这种固定方法不适用于有股骨近端后内侧皮质部不连续或外侧皮质粉碎的不稳定型股骨粗隆骨折患者，对于Ⅳ型、逆粗隆间型骨折患者应用DHS 内固定时需慎重使用[8]。

2.1.2 髓内固定系统 髓内固定系统以Gamma钉，股骨近端髓内钉（Proximal Femur nail,PFN)为主，近几年，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗医学界也有所研究。

Gamma钉是一种相对闭合的髓内固定方法，这种方法力臂短、弯矩小，设计时将它可0 直接，以及结合了半闭合的髓内钉插入技术，在髓内产生了三点负重，使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，有利于骨折畸形愈合，且患者手术后的创伤也明显比DHS 小。但由于单枚拉力螺钉作用，无法很好的控制股骨近端的旋转，钉尖附近股骨干容易发生再骨折。

1996年，内固定研究学会（Association for the Study of Internal Fixation，AO）针对股骨近端骨折对Gamma钉系统进行改良从而形成了PFN 治疗技术。这种技术与DHS相比优越性更强。PFN 技术中增加了防旋钉固定，且将应力的轴心内移，通过这种微创方式操作，能够减少对患者局部血液循环的破坏[7]，也使得耐压和耐拉性能增加，且这种技术中钉体较小需要扩髓，减少了手术中出血量，降低了脂肪血栓的发生率。但是，由于这种方法对股骨颈骨质及血运干扰大，不可避免的会产生深静脉血栓等并发症。

PFNA 是在PFN 和其他髓内钉的基础上改进而成的，股骨颈内有1 枚刀片，这枚刀片面较大能够保证有较大的接触面积、抗旋转能力，从而能够压缩周围骨质，减少刀片切出的机会。PFNA远端直径略小一些，且偏心距较PFN 小，这种设计更符合股骨近端髓腔的形态。PFNA 远端锁定孔内有圆形静力性和椭圆形动力性钉孔，通过螺钉锁定后，它将不继续旋转，从而减少了股骨头的旋转和退钉情况，更加有利于患者骨折的愈合和骨折间隙复位。通过以上改进，能够使得PFNA 操作更加简单、对患者创伤更加小、固定也更加牢固，并发症更少，值得在临床上推广使用[10]。

2.2 人工股骨头置换术

人工股骨头置换术是一种简单、有效、迅速恢复髓关节功能的手术方法，目前临床上主要运用于治疗股骨颈囊内型骨折。当患者出现严重骨质疏松与粉碎骨折时，可考虑采用此方法。一般据患者年龄、关节活动程度及人工关节的预期使用年限，选择局部或者全部的关节置换。根据患者的骨质情况，骨质条件好的患者，可选用生物型假体，而骨质疏松的患者，宜选用骨水泥型假体[11]。由于这种方法手术前不需牵引，术前卧床时间较短，能够大大的减轻了患者的痛苦；能够减少患者的并发症，同时还降低了股骨头坏死或骨不连进行儿次手术的概率，其治疗远期疗效也得到了医学界的充分肯定[12]。但是，对于这种方法的选择应严格掌握手术适应证，认为其适应证应遵循以下原则：高龄患者(80岁以上)，骨质疏松严重，转子间骨折呈移位、不稳定或严重粉碎；伤前没有影响下肢行走功能的疾病；且能耐受手术。

综上所述，股骨近端合并小粗隆骨折是常见的骨折类型，且多发于老年人，容易造成患者骨质疏松，临床上主要表现为下肢深静脉血栓、压迫性溃疡等。对于能耐受手术的患者来说，治疗的首要目标是使骨折处获得稳定牢固的固定，让患者能够早期活动。PFNA 与非手术治疗法相比有着无法比拟的优势，它在疗效上具有较高的治愈率，且操作简单、创伤小、骨折固定牢固、并发症少，术后患者可早期功能锻炼，避免了卧床引起的各种并发症。此外，国内大量学者研究认为，对患者进行充分的术前准备、风险评估、熟练的麻醉及手术操作，对股骨近端合并小粗隆骨折治疗效果更为理想，值得在临床上推广使用。

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