基于家庭医生团队的社区护理模式探讨

2013-01-23巫云辉曹世义邱德星李惠霞麦艳冰王贤初陈谨邓剑卢祖洵

中国社会医学杂志 2013年2期

巫云辉，曹世义，邱德星，李惠霞，麦艳冰，王贤初，陈谨，邓剑，卢祖洵

1 国内外社区护理发展现状

社区护理起源于英国，经历了早期发展（家庭照顾）阶段、地段访视护理阶段、公共卫生护理阶段，并于20世纪70年代正式进入社区护理阶段。目前，以英国、德国、日本、美国等国家为代表的社区护理发展较为成熟，形成了多种社区护理服务模式，如安德逊的“与社区为伙伴”的概念架构、怀特的“公共卫生护理概念”架构、斯坦诺普与兰开斯特的“以社区为焦点的护理程序”模式、南丁格尔护理模式、纽曼系统模式等［1］，并形成了系统的社区护理机构网络和全社会参与、全民受益的新格局。从国外经验可以看出，社区护理事业的发展，将能明显减少患者的住院日，降低医疗成本，提高病床使用率，提高社区居民对整个医疗卫生服务的满意度。我国社区护理始于20世纪80年代，起步较晚。社区护理的内容主要是家庭护理、预防保健护理、康复护理、健康教育护理以及善终护理等。不少医院虽然开设了家庭病床，其重点仍是病人；对于健康促进、疾病普查、预防接种等工作也因地区的不同，执行情况也不尽相同；也有一些基层卫生院对其管辖区开展了部分社区护理工作，但其系统性和规范性还处在摸索阶段［2］。

2 我国社区护理存在的问题

自1997年《中共中央、国务院关于改革和发展的决定》做出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”的重大决策以来，不少城市积极试点，社区护理体系逐步形成，但仍存在一些问题，主要表现在：社区护理管理体系不健全，运行机制不完善；社区护理服务内容单一；社区护理人员数量少、素质低，接受继续教育机会少；社区护理服务质量和人员考评机制不完善，难以吸引优秀的护理人才；缺乏社区护理观念，工作服务范围局限［3］。

3 社区护理模式概述

社区护理作为医疗卫生事业、社区卫生服务的重要组成部分，其优越性在于立足社区，面向家庭和个人提供连续、主动、可及、经济的护理服务，并与社区医疗、康复、预防保健等互相配合，共同完成社区的卫生保健任务。社区护理服务是转变护理模式的必然，而社区护理模式又是对社区护理的一种指导性的、宏观把握的概念［4］。

社区护理模式概括了社区护理的功能与形式，从社区护理角度陈述了社区护理内涵的基本概念和理论框架。社区护理模式的作用是为评价、分析社区健康问题，指导护士的计划制订和实施以及为评价社区护理实践提供概念性框架，使社区护士的工作更加有效和有针对性。由于护理模式的选择为护理计划和决策提供了依据，因此，护理模式被认为是护理实践的基础［5］。迄今为止，国内外还没有一个被公认是最好的社区护理模式。作为指导思想的整体护理模式，随着现代医学科学的发展，现代护理正逐步转变为以人为中心的整体护理模式，这种模式按照护理程序的科学工作方法，为病人解决健康问题，使病人的需要得到最大限度的满足。其工作是以解决病人的健康问题为主，而不是以技术操作为主。

4 我国社区护理服务模式研究的必要性

社区护理是社区卫生服务的重要组成部分。随着经济的快速发展，人们保健意识的增强，人们对社区护理的服务内容和服务范围有了更多、更高的需求，以延续医院护理为主的社区护理模式与社区不同人群的个性化保健需求存在着明显的差距；另外，虽然国外一些国家已经形成了完善的社区护理服务模式，但由于我国社区卫生服务发展只有十几年历史，卫生政策和社会环境不同，无法照搬国外的模式。因此，迫切需要寻找一种适合我国国情的全新的社区护理模式，以真正发挥社区护理对社区不同人群的健康保障作用。

5 基于家庭医生团队的社区护理服务模式

家庭医生是依托社区健康服务中心，对家庭每位成员实施健康指导和健康管理的医务工作者，提供健康信息的收集与管理、健康知识的传递与咨询、健康行为的干预与指导、医疗服务的提供与转诊服务项目。家庭医生服务，一般是通过家庭医生团队的形式进行。在家庭医生团队中，家庭医生是负责人，同时配备社区护理人员。目前的家庭医生团队服务实践中，过于强调家庭医生的作用，而社区护理人员的配备严重不足，社区护理人员的观念、素质均有待提高，护理服务主要还是在社区卫生服务机构开展，服务内容也比较单一。

基于家庭医生团队的社区护理外展服务，是在成立家庭医生团队、开展家庭医生服务的基础上，增加社区护理人员数量，转变社区护理人员观念，提高社区护理人员素质，强化社区护理服务，根据社区卫生服务的特点及社区居民的实际需求，增加社区护理服务内容，以上门服务为核心，主动的、连续的、个性化的开展社区护理服务工作。

6 我国发展基于家庭医生团队的社区护理服务模式的可行性分析

在探索新的服务模式时，进行可行性分析是关键的一步。可行性分析需要对服务模式开展的外部和内部环境进行分析，要密切结合实际，为决策提供依据。它是一种综合性的系统分析方法。可行性分析应具有预见性、公正性、可靠性、科学性的特点。基于家庭医生团队的社区护理服务模式的可行性分析比较复杂，涉及到医疗卫生系统的多个方面，同时要考虑我国目前医药卫生体制改革的方向。

6.1 国家卫生政策的支持

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出“大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能……。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康‘守门人’的职责”。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》中进一步指出“乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗；城市社区卫生服务中心和服务站对行动不便的患者要实行上门服务、主动服务”。方案中提到的主动服务、上门服务即是基于家庭医生团队的社区护理外展服务模式的核心。此模式的探索就是要将主动服务和上门服务进一步落实到位，彻底改变服务方式的被动性，能够得到政策层面上的支持。

6.2 有可借鉴的国际成功经验

国际上有不少国家或地区的社区护理工作是在家庭医生团队的基础上开展的，效果较好。在香港，医院管理局设有社区护理部门，派遣接受过特别训练的护士，上门为病人或精神科病人，提供护理服务。在医生指导下，绝大部分上门服务是由护士来完成，只有极少数情况下由家庭医生完成，所以香港社区护士的人数远远大于家庭医生的人数，社区护士的社区护理外展服务内容丰富，方式主动，服务效果得到社区居民和前来参加考察的海外人员的一致好评［6］。