经尿道留置剥皮鞘气压弹道联合钬激光碎石治疗膀胱结石的体会

李 清 郑 旭 刘先萍

（湖北省当阳市人民医院泌尿外科，湖北 当阳 444100）

经尿道留置剥皮鞘气压弹道联合钬激光碎石治疗膀胱结石的体会

李 清 郑 旭 刘先萍

（湖北省当阳市人民医院泌尿外科，湖北 当阳 444100）

目的探讨经尿道留置剥皮鞘气压弹道联合钬激光碎石治疗膀胱结石的疗效。方法对165例采用经尿道留置剥皮鞘气压弹道联合钬激光碎石治疗膀胱结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果165例手术均一次性取净结石，成功率100%；术后无结石残留、膀胱穿孔和尿道损伤等并发症；效果令人满意。结论经尿道留置剥皮鞘气压弹道联合钬激光碎石治疗膀胱结石安全、损伤极小、效果确切，值得临床推广。

膀胱结石；输尿管镜；剥皮鞘；气压弹道碎石；钬激光碎石

膀胱结石约占泌尿系结石的5%是临床常见疾病，其主要是由于长期排尿不畅、尿液浓缩、尿液潴留以及合并感染等因素导致尿液中结石与尿盐结晶沉淀积聚而形成的[1]。目前其治疗呈现多样化，如开放手术、体外碎石、液电碎石、经尿道气压弹道碎石、超声碎石、钬激光碎石等，各种方法各有利弊[2]。本研究对自2001年10月至2012年6月在我院诊治的165例膀胱结石患者临床资料进行回顾性分析，旨在探讨采用经尿道留置剥皮鞘气压弹道联合钬激光碎石治疗膀胱结石的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组165例，男162例，女3例，年龄26～86岁，平均（58.9±4.8）岁；病程8个月～5年，其中多发性膀胱结石95例，单个结石70例；合并前列腺增生19例，合并尿道狭窄11例，合并尿路感染5例，合并膀胱颈纤维化2例；所有患者术前均行B超、腹部平片及CT等检查确诊为膀胱结石。结石大小为15mm×15mm×13mm-55mm×42mm× 39mm。临床表现主要有排尿不畅、中断，排尿困难，排尿疼痛，镜下血尿等。

1.2 手术方法

①术前行血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能，以及心电图、胸片、B超等常规查。②采用腰麻或腰麻加连续硬膜外麻醉，截石位。先插输尿管镜（德国Wolf8/9.8输尿管镜）入膀胱，再引入斑马导丝，在导丝引导下将F20-F22筋膜扩张器剥皮鞘经尿道插入膀胱，取出筋膜扩张器将膀胱排空，置输尿管镜至膀胱内，在电视屏幕（日本Olympus摄像监视系统）监视下，将输尿管镜与鞘配合，开启液压灌注泵（国产脉冲式灌注泵），轻摆鞘探寻沉入膀胱底部的膀胱结石，电视屏幕监视下逐渐深入，探及膀胱粘膜清晰后用手将输尿管镜与剥皮鞘相对固定，将剥皮鞘向左、右、前、后缓慢移动可清晰探清结石位置、大小及数目；如寻找结石困难，可用纱布块封堵剥皮鞘，充盈膀胱，用输尿管镜找到结石；气压弹道碎石杆插进输尿管镜通道内，对于直径＞2.0cm结石，先以气压弹道击碎后再置入钬激光纤维以钬激光（国产科瑞达钬激光机）粉碎，＜2.0cm结石直接以钬激光碎石；利用剥皮鞘远端外口锁定结石于膀胱壁；反复击碎结石，碎石同时持续用生理盐水冲洗，碎石粒则从剥皮鞘鞘内冲出，碎石完毕后，充盈膀胱，再用输尿管镜检查膀胱及尿道无残石后留置三腔气囊导尿管，以便引流尿液及术后出血时冲洗；术后常规应用抗生素抗感染治疗3d。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

全部患者一次碎石治疗成功，成功率100%；碎石手术时间38～92min，平均（65.1±7.9）min；术中出血量5～10mL，平均（7.7± 2.4）mL，导尿管治疗时间3～5d，平均（4.1±1.2）d，术后住院时间4～6d，平均（4.7±1.4）d。碎石过程中膀胱无穿孔、黏膜损伤、大出血及水中毒等并发症发生；术后常见并发症为为血尿，经对症处理后治愈。术后2～3d复查B超或泌尿系平片，均无结石残留；拔除尿管后均能自主通畅排尿；效果令人满意。

3 讨 论

膀胱结石是最常见的下尿路结石，主要发生于老年男性及幼年，女性少见。该病发病机制多样，治疗方法也多样。近年来，随着腔内泌尿外科学的发展，以及微创技术的成熟和应用，泌尿外科医师和患者都愿意选择微创的手术方式[3]。目前主要微创治疗途径有：普通膀胱镜途径、经电切镜鞘途径、经耻骨上膀胱造瘘途径、经膀胱镜鞘途径、输尿管镜、肾镜途径等，但是各有利弊；如电切镜途径镜鞘管径大，对尿狭窄患者不合适；耻骨上膀胱造瘘途径会增加患者的损伤；膀胱镜鞘、肾镜在碎石过程易造成膀胱壁紧贴，影响结石的显露，操作困难、效率较低，输尿管镜可使尿道发生机械损伤[4]。

输尿管镜气压弹道碎石法是20世纪90年代开始应用的一种腔内泌尿外科技术，其原理是压缩气体产生的声化波作用于碎石机手柄内的子弹体，使之高速运动冲击结石而将结石击碎；该方法优点是不放电，产生热能少，冲击振幅不超过2.0mm碎石成功率高，但缺点是对膀胱黏膜会造成轻微损伤，击碎后结石碎块大，结石碎后位移大导致较小结石块在膀胱内不易定位[5]。钬激光是一种高能脉冲式固体激光，通过一种“钻孔效应”，其原理是使光纤末端和结石之间的水汽化成小球，汽化小球裂解形成的冲击波使结石粉碎；该方法能粉碎任何成分的坚硬结石，且碎石颗粒细小，术后排净率高，缺点是价格昂贵，不能同时进行膀胱冲洗排石，以及对于多发膀胱结石和较大结石治疗时间长，增加手术风险[6]。

本研究结合气压弹道和钬激光碎石的优缺点，采用采用经尿道留置剥皮鞘气压弹道联合钬激光碎石法治疗膀胱结石，克服了两种方法的各自不足，使碎石、排石、取石过程更清晰、简便、快捷，缩短手术时间，减轻患者痛苦和经济负担和康复护理时间，疗效显著，尤其是针对较大膀胱结石者和多发膀胱结石者，这一特点在文献中也有体现[7,8]。总之，本法治疗膀胱结石操作简便、快捷，尿道及膀胱损伤极小，效果确切，值得临床推广。

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2009: 789-793.

[2] Aron M,Goel R,Gautam G,et al.Percutaneous versus transurethral cystolithotripsy and TURP for large prostates and large vesical calculi:refinement of technique and updated data[J].Int Urol Nephrol,2007,39(1):173-177.

[3] 马伟立,侯垒,崔功静.电切镜联合输尿管镜下气压弹道碎石取石治疗膀胱结石疗效观察[J].中国现代医药杂志,2011,13(8): 51-52.

[4] 孙建民.经膀胱镜气压弹道碎石术治疗膀胱结石的体会[J].中国实用医药,2012,7(17): 101-102.

[5] 朱国辉.经膀胱镜钬激光术治疗膀胱结石23例临床分析[J].中国社区医师,2012,14(325): 93-94.

[6] 梁辉,陈炜,邓立文.输尿管导管在膀胱镜下钬激光碎石术中的引流作用[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2011,5(4):267-269.

[7] 庞桂建,刘成倍,徐伟.经尿道肾镜下气压弹道联合钬激光碎石治疗较大膀胱结石45例[J].微创医学,2007,2(5):499.

[8] 崔书平,葛金山,陈文彬.经输尿管镜气压弹道联合钬激光碎石术治疗复杂膀胱结石[J]. 白求恩军医学报,2005,3(2):84-85.

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1671-8194（2013）18-0190-02