浅谈弯曲根管的治疗

郑文菊

（黑龙江省大庆油田总医院集团东海医院龙新社区卫生服务中心，黑龙江 大庆 163453）

浅谈弯曲根管的治疗

郑文菊

（黑龙江省大庆油田总医院集团东海医院龙新社区卫生服务中心，黑龙江 大庆 163453）

目的 探讨弯曲根管的治疗方法及并发症处理。方法 根管系统的复杂性、临床情况多变性等原因，我们在实际操作中会遇到许多疑难情况，弯曲根管的治疗、狭细或钙化根管的处理、不规则根管的处理、额外根管的寻找，还有根管治疗一系列并发症的处理。结果与结论 弯曲根管的治疗难点主要在于根管预备，不当预备可能导致根管台阶、根管侧穿、根管拉直、根尖孔撕裂等并发症，从而影响根管治疗疗效甚至导致治疗失败。

根管治疗术；弯曲根管；钙化根管

弯曲根管的治疗一直是根管治疗的难点和研究热点。弯曲根管多发生于后牙，特别是下颌磨牙的近中根管和上颌磨牙的近颊根管，不规则牙根的根管弯曲发生率则更高，实际上，大部分根管均为不同程度的弯曲。弯曲根管的治疗难点主要在于根管预备，不当预备可能导致根管台阶、根管侧穿、根管拉直、根尖孔撕裂等并发症，从而影响根管治疗疗效甚至导致治疗失败。

1 根管弯曲类型、弯曲度临床评测

弯曲根管可为四型，即直根管（I）、连续弯曲（C）、根尖弯曲（J）、多重弯曲（S）四型。对根管弯曲度定量测量有助于指导和评价弯曲根管的预备和充填。虽然实际的根管为多维弯曲，但目前临床上只能根据X线牙片对根管作近远中弯曲度测定。常用的测量方法为Schneider法和 Weine法，二者均可以有效反映根管曲度。按Schneider法一般认为：0°～5°为直根管，5°～10°为轻度弯曲根管，10°～20°为中度弯曲根管，＞25°为严重弯曲根管。

2 抗弯预备器械

弹性不锈钢根管锉包括K型柔韧锉、Flex-O锉、Unifile锉，ISO镍钛根管锉，非ISO镍钛根管器械，ProFile器械，ProTaper器械。

3 弯曲根管预备技术

3.1 逐步后退法

基本特点是操作从最小号器械开始、从根尖处开始预备、通常采用手用器械进行。主要由四个步骤组成。根尖区预备首先探查和确定根尖狭窄处，用细小的初尖锉预弯后往返旋转法预备根管，直至工作长度。然后逐号增大预备根尖部位一直到主尖锉。逐步后退预备根尖区预备完成后，每增大一号，器械插入根管的长度减少1mm，一般做3～4mm的后退预备。根管冠方2/3预备可以采用手用锉逐步后退扩大，也可采用GG钻。但要防止过度预备或形成管壁台阶。根管壁再修整采用主尖锉从工作长度开始，提拉锉磨，锉平根管壁，使其光滑连续。逐步后退法有明显的缺点。容易发生器械卡紧、器械断裂现象；锉的全长切割面均同时工作，较费力；根尖部难以彻底冲洗，容易堆积碎屑造成根尖部堵塞；所需器械较多，交换频繁，操作耗时长[1]。可用于轻中度弯曲根管，不适合重度弯曲根管。

3.2 逐步深入法

基本特点是先预备根管中上部，使根管敞开，再进行根尖部的预备。这是近年来逐渐被广泛采用的根管预备技术，特别是对于弯曲根管的预备它具有很多优势。冠方2/3直通道预备：从细小的锉（8#、10#）开始，往返旋转锉磨预备根管上部直线部分，预备至20～25#，然后用机械旋转器械如GG钻采用逐渐后退的方法预备根管冠方2/3。32作长度的确定：完成冠方2/3预备后测定工作长度。根尖预备方法基本与逐步后退法相同，预备至主尖锉。根管壁再修整采用主尖锉从工作长度开始，提拉锉磨，锉平根管壁，使光滑连续[2]。逐步深入方法的主要优点有：排除了根管入口处狭窄问题，提高了清除碎屑的效率；利于冲洗液进入根管深部；根尖预备时具有良好的手感反馈；便于有效清除组织碎屑和牙本质泥；有助于预弯的器械进入根尖区。

3.3 平衡力法

平衡力技术是Roane等提出的弯曲根管预备方法，使用Flex-r锉和平衡力切削模式预备根管。Flex-r锉尖部为抛物线形，在根管内起引导作用。平衡力切削基本方法为：顺时针旋转1/4圈使器械进入根管，器械的部分切刃进入牙本质；然后向下轻压，维持器械工作长度不变，逆时针旋转1/2～1圈切削牙本质；然后顺时针旋转向外提拉退出器械并去除器械上碎屑。

4 弯曲根管预备要点

4.1 髓腔预备

对于整个治疗过程，髓腔的开放及根管口入口的预备是第一步，也是重要的一步，通过开髓制洞，去除所有的髓腔牙髓组织，暴露根管口。髓腔入口的大小与形态是由根管口位置及根管解剖形态所决定，因此在开髓前就应该对该牙齿的髓腔解剖有一清晰的了解，以避免出现洞形制备错误；髓腔洞壁应平直光滑，以利于根管器械能顺利进入.最好能够做到不需要移动口镜即可清楚地观察各个根管口。理想情况下，髓腔各轴壁应基本平行，咬合面应稍张开但张开角度不应超过5°，以达到既能保证将来修复体顺利就位又能提供良好的固位力的效果[3]。在髓腔局部还可以制作便利形，从而可以获得以下四方面的益处：①通畅地进入根管口；②通畅地到达根尖孔；③扩展洞型以适应各种充填技术；④充分掌控根管预备器械。为了保证扩根工具的顺利进出，还应对髓腔进行充分的冲洗。总之，良好的根管入口预备是牙髓病治疗成功的第一步。

4.2 根管探查

充分暴露根管口后，一个十分重要但容易被忽视或操作不正确的步骤是根管探查。方法是采用小号的（15#、10#或8#）不锈钢K型钻或锉对根管进行初步的触诊，有两点需要注意：①探查器械需要预弯并按根管的弯曲走向进入；②探查器械应该“钟摆样”前进，或说回旋进入，而不是单方向旋转，摆动幅度应该＜90°。根管探查对后续的根管预备过程十分关键，正确的探查不仅可以帮助术者了解根管的走向、通畅程度，而且可以建立最初的根管预备通路。

4.3 根管冠方预处理

根管冠方预处理逐渐成为根管预备的常规步骤，可以采用手动锉逐步后退扩大法，但应用G钻预备根管冠部是有效和快速的方法，已被多数临床医生所采用“一般常用2～4#，但应用钻需注意应遵循根管原有的形态和走向，不要过多预备形成可乐瓶样根管”。新的镍钛根管器械中均有专用于根管冠方敞开的器械，例如ProTaper器械中的Sx和S1。有效的根管冠方敞开可以去除入口处的“牙本质颌”阻挡，有利于建立根管预备的直线通路，减小根管弯曲度，有利于根管治疗的整个操作过程。

4.4 不锈钢根管锉预弯

如果采用不锈钢进行弯曲根管的预备，那么为了确保根管原有解剖形态及根尖孔的位置在预备后不发生变化，器械的预弯是必须的。临床上根据术前牙片用预弯器预弯根管锉，并将器械止标上的指示线或缺口指向预弯的方向，然后按照根管弯曲的走向进入根管，若遇到阻力可以通过调整根管锉的方向，或取出根管锉重新预弯，当预弯方向和角度合适时，根管锉即可顺利到达根尖部[4]。

4.5 根管冲洗和润滑

根管冲洗和润滑在弯曲根管预备中显得尤为重要，充分的冲洗可以防止残余组织或碎屑阻塞根管特别是根尖部。推荐的冲洗液是次氯酸钠和EDTA交替使用。这些冲洗液可以有效溶解和去除组织碎屑，对根管壁玷污层的清除也较常规的过氧化氢和生理盐水有效。此外，还可以配合使用根管润滑剂如Glyde，Prolube等它可以减小预备阻力，防止器械卡死、折断。

总之，弯曲根管的充填方法与普通根管基本相同。热熔充填方法在弯曲根管中更易取得三维和严密的充填；机用封闭剂输送器在弯曲根管有折断的可能，使用时应谨慎；为使得牙胶尖能够顺利达到根尖止点，可以对主尖进行预弯并按根管弯曲方向进入，特别是在根管壁有台阶存在的情况下，牙胶尖的预弯十分有帮助；采用镍钛材质的侧压针能取得更好的副尖间隙。

[1]葛久 禹.根 管 治 疗 学 [M].2版.南 京:江 苏 科 学 技 术 出版社,2008: 245-251.

[2]李晓红,张艳明.超声根管治疗技术预备根管的临床体会[J].临床探讨,2010,48(2):149-150.

[3]廖晓明.超声根管预备联用冲洗液抗菌效果的临床研究[J].现代医药卫生,2009,25(1):23-24.

[4]朱 立男,庞 巍,胡玉霞,等.超 声根管 荡 洗 的临床观 察[J].中外医 疗, 2009,28(15):164.

R781.33

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：1671-8194（2013）09-0387-02