“神经穴位对应针刺法”在中医眼科应用实践

向圣锦 李艳 窦仁慧 张宗端

针刺疗法在中医眼科应用已有一千多年历史,目前临床广泛应用并获得很好的疗效,但多采用传统针刺理论辩证配穴,部分眼病疗效不甚理想,而且作用机理也无太多探讨。近20多年来,国内外学者围绕针刺治疗疾病的神经生物学机理展开了大量的研究,并不断取得新的进展,逐渐建立了各种关于经络实质的假说[1]。多种理论均说明针刺特定腧穴可通过神经组织、神经递质等传导至效应组织或器官,进而通过神经生物信号等的传递或调节起到改善组织功能的特定效果[1,2]。特别是近年来,关于针刺抑制或促进相关神经递质传递的研究取得重要进展,目前已发现多种神经递质与针刺作用机理有关,使针刺治疗疾病的效果获得国际公认[1,3,9]。有基于此,我们认为针刺治疗中医眼科疾病也是通过这些机理发挥作用,根据这一理论前提,我们提出一种中医眼科针刺选穴配穴法,称之为“神经穴位对应针刺法”,以期提高临床疗效。即根据疾病的病理生理特征以及神经解剖定位,结合中医经络循行、穴位分布与相应神经解剖定位的对应关系来选穴配穴治疗一些眼科疾病。3年来,我们根据大量的临床实践发现,这种方法获得了很好的疗效,现报道如下。

1 理论基础

“神经穴位对应针刺法”是指根据疾病的发生的病理生理机制以及神经解剖定位,结合中医经络循行、穴位分布与相应神经解剖定位的对应关系来选穴配穴的一种眼科针刺方法。该法选穴配穴充分考虑疾病发生的神经生物学机制,并以针刺的刺激和调节神经生物学效应理论为基础,故多用于神经眼科及其相关疾病,以及一些眼部功能性疾病的治疗,如眼睑痉挛、小儿眨眼、眼皮跳、眶上神经痛、干眼、视疲劳、视神经疾病、小儿弱视、癔症等。在刺法上,由于眼周穴位肌层菲薄,相关疾病以针刺眼周及颜面部局部穴位为主,故多采用透穴刺法以增强疗效。

依据经络在体表分布规律,颜面部是诸阳经交汇之所,而眼更是诸脉经气汇聚之所。《灵枢·口问》云:“目者,宗脉之所聚也”。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其气血皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为精”。因此,眼与经络关系极为密切,不仅足三阳经直接起于眼周,手三阳经也有支脉止于眼或眼周,而足厥阴经本经、手少阴经支脉则连于目系,加强了与眼部的关系。这些经络的循行不利或经脉失调,即可导致诸如眼酸胀、痛涩不适、甚至视力下降、口眼歪斜等眼病。正如《医宗金鉴·眼科心法要诀》所言:“外邪乘虚而入,入项属太阳,入面属阳明,入颊属少阳,各随其经之系,上头入脑中,而为患于目焉。”因此,对眼周穴位的刺激即可达到沟通三阳经经脉的目的,具体刺法是攒竹透上睛明、四百透下睛明、太阳透瞳子髎,即通利三经刺法。同时,上述经脉的一些腧穴定位则与现代医学神经解剖部位相对应,如四白穴对应眶下神经、攒竹穴对应滑车上神经、上明对应眶上神经等,这种对应关系加强了眼部腧穴与神经解剖的联系。

而眼与颅神经关系密切,直接与眼部有联系的有6对颅神经,分别是第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经。其中,三叉神经眼支及上颌支是眶周主要感觉神经,主管眼周感觉;动眼神经、滑车神经、外展神经和面神经是眼的主要运动神经,主管眼球及其附属器运动开合;同时,眼周自主神经系统与运动神经交错,参与眼诸多功能调节及其腺体分泌,如睫状神经节、蝶(翼)额神经节等;这些神经的功能损伤可直接导致眼部疾病的发生,如面神经功能损伤可导致眼睑痉挛,动眼神经损伤可导致眼球运动受限、上睑下垂、瞳孔散大等;而眼的交感神经司瞳孔开大、睫状肌调节以及泪腺分泌,副交感神经支配瞳孔缩小、集合反射、晶状体调节以及泪液分泌等[4]。上述这些神经干及其末梢或神经节根据其解剖定位多分布在眼周及颜面部,其病理改变也可直接或间接导致眼部疾病的发生。

由于颅神经特别是三叉神经及面神经大量的末梢枝分布在眼部周围及颜面部,而诸阳经脉亦汇聚于此,这为我们治疗相关疾病提供了理论基础。面神经其主干在体表对应翳风、牵正及颊车等穴位,其分支与眼部关系最密切的是颞支、颧支、颊支,其分布区域主要有上关、瞳子髎、丝竹空、鱼腰、颊车、地仓等腧穴。三叉神经眼支分为眶上神经、额神经、滑车上神经、泪腺神经、鼻睫神经,并有睫状神经节交通支,在体表分布对应腧穴有睛明、上睛明、攒竹、鱼腰、上明等;上颌支与眼部密切的分支有颧神经(部分与泪腺神经交通)、蝶额神经(节)、眶下神经、以及眼睑分支,在体表对应腧穴有承泣、四白、下睛明、太阳等;而三叉神经节在体表投影位于颧弓后支跟部,对应下关穴。我们认为,针刺这些与神经解剖对应的穴位,可以刺激或调节相关神经递质的分泌与抑制、信号传导,从而发挥相关的神经生物学效应,起到治疗相关眼部疾病的目的[1,3,4]。

同时,由于视神经也无直接的穴位刺激点,一般以针刺球后、承泣以及风池、完骨穴达到治疗目的。与眼球运动有关的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经也无直接穴位对应点,如动眼神经麻痹,其针刺可参考杨光教授等创立的眼外肌直接针刺法及提上睑肌眼睑排刺法。但我们对排刺法进行适当改进,即选择1.5寸针沿重睑线直刺入眶下,并在接近眶沿时改变针刺方向直刺入眶内,特别是适合上睑下垂的患者(此刺法有一定难度,需要熟练掌握后在患者实施),这种改进主要还是沿用深刺法以达到刺激相关神经分支甚至主干的目的。除此之外,依据眼部神经系统的解剖联系,眼部自主神经系统可通过间接刺激睫状神经节及蝶额神经节达到治疗目的。睫状神经节以球后穴为主(主要应用视功能下降类疾病以及瞳孔损伤的治疗),而蝶额神经节则可针刺下关、颧髎或蝶愕神经节刺激点(主要用于干眼症治疗,需要2.5寸针深刺)[5]。

具体来讲,这种眼科针刺法治疗眼病主要有一下几种:一是眼球运动相关神经功能障碍,包括动眼神经、滑车神经、外展神经等;上述颅神经损伤可以直接导致眼肌麻痹、眼球运动障碍,其针灸治疗疗效较好,可采用直刺眼肌法即可获效,伴有上睑下垂者用改进提上睑肌眼睑排刺法。二是面神经、三叉神经所致的眼部功能障碍性疾病,如眶上神经痛、眼睑痉挛、异常瞬目等,针刺治疗选穴以面神经、三叉神经周围取穴为主,如攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎、太阳、上关等,同时配以足阳明经穴四白、承泣等通利三经;三是与自主神经系统损伤有关的眼病,如瞳孔损伤、调节痉挛、干眼等,这类疾病针刺治疗以刺激调节相应神经节为主要选穴原则,适当配合眼周穴位三经配穴,如瞳孔损伤、调节痉挛以刺激睫状神经节为主、干眼以刺激泪腺神经及蝶额神经节为主。四是视神经疾病,这类疾病针刺视神经及其相关腧穴为主穴,如承泣、球后、睛明、风池等,适当配合眼周穴位如太阳、四白等为原则。五是一些病因复杂、多种神经参与调节的眼部疾病,如干眼病、视疲劳、不明原因眼痛等,这类疾病取穴需综合考虑疾病病因,采取合适的选穴、配穴方案,必要时以“阿是穴”为主穴也能获得很好的治疗效果。

2 应用举例

2.1 儿童异常瞬目综合症

儿童异常瞬目综合症是小儿眼科常见病,目前我科每年诊治此类眨眼患者3000余例,除眼部本身疾病如眼疲劳、干眼、倒睫等可以导致儿童异常眨眼外,抽动障碍是儿童异常瞬目的常见原因,约占30%,常为眼科医生所忽视,以致得不到合理有效治疗[6]。本病无论针灸中药治疗均能获得较好疗效,尤其针灸见效快,疗效确切,深得患儿家长信赖,成为我科针灸治疗的主要病种之一[7]。

典型病例:患儿,季某某,男,13岁,温州人,旅居诸暨。2009年7月7日来我科就诊。其母诉患儿频繁眨眼数年有余,每至看电视或写作业时眨眼频作,时伴有皱眉、耸鼻、努嘴等小动作,甚则偶作喉间轻咳音而无痰。上述诸症间有好转但反复发作,并逐渐加重。辗转浙江、上海多地求治,中西医均未获效,求助名老中医偏方服药无数无效,其母形容中药废渣堆积如山,花费数万元。某日经人介绍我处针灸治疗此病能获良效,即来我处求治。按上述针刺法予双侧眼周针刺,丝竹空透鱼腰,余穴位选通利三经刺法,以深刺为主,1.2寸针除针柄外全刺入肌肤,以深达骨膜为佳。1周后病情明显好转,为巩固疗效,上法重复治疗1周治愈,其母直夸疗效神奇,每遇此类就诊患儿就宣传针刺治疗此病疗效神奇,同年寒假复诊,本无眨眼仍要求针刺1周,以防复发,疗程结束建议中药巩固疗效被拒(不信其效),随访至今未见复发。

按:本例患儿家长虽认为中药无效,实则未必,早期病情轻浅者完全可以治愈,亦可作为针刺治疗的配合治疗方案。

2.2 成人异常眨眼

成人眨眼病因复杂,其中部分是由青少年时期患者抽动障碍未得到有效治疗迁延所致,其次则可能与眼部疾病有关,如干眼、眼疲劳等。但目前认为主要机理与面神经的兴奋性增强有关,但不能归属眼睑痉挛的范畴,因为此类患者预后较眼睑痉挛的患者要好的多,而且往往能找到明确病因。西医无有效治疗措施,而采用针刺疗法(选穴与治疗小儿眨眼相同)治疗1～2周治愈率可达80%以上,未愈者配合中药治疗则基本都可治愈。目前我们积累了采用本法(或联合中药)治疗的约40例此类患者,仅1例未获痊愈。因此本法操作简单,成本低廉,治疗本病值得推广。

典型病例:患者余某,男,28岁,以“双眼频繁眨眼10余年”于2010年3月29日就诊我院。患者上中学时即有双眼频繁眨眼,偶伴有皱眉、努嘴等小动作伴,遇精神紧张刺激时加重,。无其他眼部不适,无吃饭或咀嚼吞咽时加重。当时未予治疗。自诉在两人面对面交谈时眨眼明显加重,以至于交友困难,特别是新交朋友见到如此状况觉得好奇,加重精神紧张,眨眼进一步加重不能自控,久而久之导致患者不敢交友,不敢与陌生人面对面交流,不敢出门相亲。随年龄增大,父母开始为找不到儿媳妇发愁。在获知详情后,告知患者本病可通过针刺完全治愈,欣然接受,治疗一周后患者病情完全缓解,患者感激不尽。嘱其偶有不适可适当滴人工泪液类眼水,至今患者未见复发。

2.3 眼睑肌纤维震颤

眼睑肌纤维震颤俗称“眼皮跳”,是指上下眼睑轮匝肌的不自主抽搐,属临床常见症状。俗话说:“左眼跳财,右眼跳灾”,其实不然,“眼皮跳”的原因可能与眼疲劳,精神压力较大有关,部分患者表现为眼睑痉挛的前驱症状。治疗本病除前述眼周选穴方法之外,最验效的刺法即“阿是穴”刺法,即眼轮匝肌抽搐跳动之处直刺,进针方向为平行眼轮匝肌,以浅刺为主,使针体刚好位于眼轮匝肌层内部最佳。这种刺法临床往往能获得理想疗效。影响本病疗效的另一因素是病程,我们近3年临床观察发现,病程在1年以内患者基本一周痊愈,病程3～5年者甚至也能通过针刺完全治愈,大部分在2周甚至3周才能治愈,部分需要配合中药治疗。

典型病例:患者谢某某,男,23岁,电脑工作者。以“右眼下眼皮不自主跳动3个月”为主诉予2011年2月14日就诊,眼部检查未见异常,诊断为:右眼下睑肌纤维震颤。予“爱丽眼水”滴眼并告知患者:(1)转移注意力,减轻压力,保持心情放松;(2)注意休息,适当减少用眼;(3)1个月后如果症状未获缓解再予针刺治疗。1月后患者复查,自诉症状未见明显缓解,按上述方法予针刺治疗四天症状即完全消失,嘱其适当应用人工泪液,随访1年余未再复发。

2.4 眼睑痉挛

眼睑痉挛属于眼科难治病症,目前公认有效的治疗方法仍然是A型肉毒毒素眼周注射,但其疗效只能维持3～6个月,需重复注射,而且随注射次数增多疗效逐渐减弱。我们发现针刺治疗本病亦能获得一定疗效,具体眼周选穴在小儿眨眼选穴的基础上,配合颜面部面肌分布区取穴,如颊车、地仓、下关、听会以及蝶额神经节刺激点。伴有眼轮匝肌抽搐者配以“阿是穴”直刺,伴有面肌痉挛者则上述诸穴同刺,其中地仓与颊车对刺能加强疗效。

典型病例(一):患者葛某某,女,55岁,因“左侧下眼皮跳动伴嘴角抽动2年余”于2012年8月1日就诊我院。患者曾在温州市多家就诊,诊断为“左眼睑痉挛并面肌痉挛”,并在某医院针灸科治疗,主要采用全身穴位针刺法,自述全身共针刺20余针,治疗半个月病情无明显缓解并对针刺治疗失去信心。在接诊后,向患者介绍我科可采用局部针刺法治疗该病并获的较好疗效后,患者同意试行针刺治疗,按上述方法连续针刺一周,全身不取穴,每次留针30分钟;同时予口服“羚羊角颗粒”。一周后病情明显缓解,仅偶有嘴角抽动。再追加治疗一周,即完全治愈。

按:单侧眼睑痉挛属于眼睑痉挛中较轻者,往往由“眼睑肌纤维震颤”发展而来,病久即出现同侧面肌痉挛。近年的临床治疗表明,采用相同的针刺方法,该病疗效明显好于“双侧眼睑痉挛”,但具体的机理尚不明了。我们发现,发病时间在3年以内的患者基本上可以治愈,但若超过5年则往往较为困难。

典型病例(二):患者郭某某,女,79岁,因“双眼频繁挤眼伴有面部抽动半年余”于2010年8月19日就诊我科。此前曾诊断为“干眼症”,予“人工泪液”等治疗,未见好转并渐加重,遂转诊我科,诊断“双眼睑痉挛伴面肌痉挛”,此给予患者局部双侧针刺(方法同单侧眼睑痉挛,并不行“眼睑阿是穴”刺法),同时予镇肝熄风,养血通络中药治疗一周,患者病情明显好转。因患者年岁已大,行走不便,继续予中药巩固疗效。

按:该病早期易被误诊为“干眼病”“结膜炎”等眼表疾病,在病情加重并出现面肌抽搐时才引起重视,这也为治疗带来困难。该病越早治疗效果越好,发病时间不足1年者效果较好,一般针刺留针期间眼睑抽搐即明显好转,病情在3年以上者无论针刺还是中药治疗均较为困难,需行肉毒杆菌毒素眼周注射治疗。

2.5 干眼症

干眼症目前已被大多数眼科医师所熟悉,目前有很多文献报道针刺干眼可以获得较好的疗效,针刺方法多种多样,疗效标准不统一,重复性差。但已有较多报道提示局部针刺同样能达到全身针刺一样的临床疗效[8]。由于针法直接刺激泪腺或泪腺神经难度较大,我们选择针刺泪腺分泌神经--蝶额神经节。通过眼周局部针刺配合蝶额神经节直刺法治疗干眼,既避免了全身针刺带来的痛苦,又能够达到同样甚至更好的临床疗效。自2010年5月开始,我们开始干眼患者的针灸治疗,获得满意疗效。鉴于该病报道较多,不再介绍临床病例。

2.6 视疲劳

视疲劳是以患者眼的自觉症状为基础,眼或全身性因素与精神心理因素形成的一组错综复杂的综合症状;视疲劳原因复杂,主要与眼部因素、环境因素以及心理因素有关。在眼部与过度用眼、双眼视功能障碍等关系密切。目前,视疲劳并无统一的诊断或疗效标准,大多以患者症状改善情况作为疗效标准,尽管各家报道疗效不一致的情况比较普遍,但中医药可以发挥其明显优势。我科自2011年开始建立视疲劳门诊,采用中药敷贴、穴位按摩、针灸等中医药方法治疗视疲劳获得良好疗效,积累了2000余人次的治疗经验;视疲劳针灸眼周取穴以通利三经刺法为主,结合太阳透瞳子髎形成眼周包围刺法,配穴以百会,风池为主,配合局部压痛点“阿是穴”针刺即可。

典型病例:李瑜拉,女,23岁,以“双眼视久易疲劳,眼前暗影伴视物模糊5个月”为主诉就诊。自诉看书15分钟即出现眼部不适,始终自觉眼前有东西遮挡,不能正常学习工作,始终自觉眼部有莫名不适。多次就诊,予人工泪液、施图伦等眼水治疗无好转。眼部检查:视力:OD:-9.00/-0.50X180=1.0,OS:-6.75/-1.00X165=1.0,双眼视功能正常;眼压:OD:19.5 OS:19.8,眶上神经压痛(±),余未见明显异常。诊断:双眼视疲劳,双眼屈光不正,双眼屈光参差,癔症？予针刺配合中药敷贴治疗,针刺取穴按上述视疲劳选穴方法。一周后患者自觉症状明显减轻,嘱其休息一周后再续用针刺治疗,其他治疗方法继续。一周后患者复查,自诉能适应看电脑半小时以上,再行针刺治疗1周,患者症状基本小时。嘱其继用中药敷贴及人工泪液,2月后复查,患者未诉明显不适。

2.7 其他

一些与神经系统有关联的疾病通过上述针灸疗法也能获得较好疗效,如眶上神经痛、上睑下垂、眼肌麻痹等;自主神经系统疾病如瞳孔损伤;视神经疾病以及视网膜功能障碍引起的视力下降、癔症、儿童不明原因的视力下降等,通过针灸配合中药治疗也能获得很好疗效。由于这类疾病的针灸治疗方法在前辈已经报道较多,限于篇幅,不再一一赘述。现介绍一例严重畏光患者供参考。

典型病例:患者蔡某某,女,23岁,以“双眼畏光并逐渐加重1年余”于2011年6月20日就诊我科。自诉1年前出现上述不适,曾自行滴“润洁”眼水无缓解,多家医院治疗,予人工泪液等治疗无效。近来坐完“月子”后病情逐渐加重,几乎不能进行电脑工作,5分钟左右即出现明显畏光,在室外阳光下几乎不能睁眼,戴太阳镜仍不能缓解症状。就诊前一天前外出后几乎不敢走路,由家人接送回家。眼科专科检查基本正常。诊断:“ VDT综合症、畏光待查”。予局部针刺治疗,人工泪液滴眼,配合中药敷贴,佩戴瑞晶医用防护眼镜,要求患者近期完全远离视频操作。针刺取穴按上述视疲劳选穴方法,针刺3天后患者自觉畏光减轻,戴瑞晶医用防护眼镜已能自己在阳光下走路。按患者要求同时加中药口服,连续治疗2周后患者病情明显缓解。自诉能适应看电脑半小时以上,嘱其继用中药敷贴及人工泪液,1月后复查,患者畏光基本消失。室外

能不带太阳镜活动,看电脑能坚持1小时以上。

3 小结

以疾病病理生理学为基础,结合神经解剖学与经络腧穴对应关系为选穴配穴原则的针刺方法经过我们近3年的针刺实践,取得了很好的临床疗效,其主要优点在于局部取穴为主,绝大多数疾病在局部取穴即可获得一般方法全身配合取穴针刺的治疗效果甚至更好。除了疗效理想外,由于全身取穴少,减轻了患者的痛苦;同时坐位或仰卧位取穴针刺均可,针刺后患者可自由活动,方便患者。关于本法疗效与全身配穴疗效谁优的研究,我们将做进一步报道。

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