一期植入人工骨治疗胫骨中下段粉碎性骨折

李桂涛 余英剑 陈伟全 穆天旺 曹瑞治

胫骨中下段骨折是较常见下肢骨折，约占胫骨骨折的7.2%，文献报道［1，2］，胫骨下端骨折处理不当有17% ～35%患者将会发生骨折延迟愈合或骨折不愈合，治疗方法较多因分型不同而异。本院自2005年1月至2012年6月对112例胫骨中下段粉碎性骨折患者进行钛板内固定治疗，并同时对所有的患者行一期植入拜阿蒙(B A M)骨诱导人工骨(骨诱导磷酸钙生物陶瓷)，疗效明显，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组男61例，女51例，17～65岁，平均36岁。致伤原因：车祸伤59例，重物砸伤26例，坠落伤23例，其他伤4例。骨折位于左侧47例、右侧65例。其中开放性骨折26例，闭合性骨折86例;均为粉碎性骨折，其中双侧胫骨骨折6例，合并腓骨骨折72例，合并颅脑外伤10例，合并其他部位或脏器损伤8例，受伤至手术时间3 h～25 d，平均8.5 d。

1.2 治疗方法 对开放性骨折，入院后按急诊清创原则彻底清创。清除伤口内外异物，清除失活组织，尽可能保留碎骨块及连续的软组织，保护血管神经组织，尽可能一期闭合创口。根据开放骨折程度严重者延迟闭合伤口或皮瓣转移覆盖创面，不作早期骨折内固定，常规行持续跟骨牵引，观察10～14 d后伤口无感染再行内固定治疗。所有内固定手术在硬膜外麻醉或全身静脉麻醉下进行，取胫前纵切口，视骨折及软组织情况选用内侧或外侧解剖钛板，复位时尽量仅剥离置钢板侧骨膜，至少达功能复位，在钛板内固定同时行一期植入拜阿蒙(BAM)骨诱导人工骨充分植骨，充填骨髓空腔及骨缺损区，如果骨缺损较大，可取自体髂骨与骨诱导人工骨混合植骨，合并近踝关节的腓骨骨折同时行切开复位钛板内固定，未行腓骨固定的予小腿石膏或支具外固定。术后继续应用抗生素、脱水消肿药物，并抬高患肢，予对症处理。术后定期复查X线片，指导功能锻炼。

1.3 临床疗效评价 观察切口愈合情况，钛板螺钉在位状况，骨折愈合情况，小腿及踝关节的功能评分参照Teeny和Wiss提出的评分系统［3］分为优、良、可和差四级：优为关节功能评分＞92分，无痛、步态正常、无肿胀及踝关节活动范围正常;良为评分87～92分，轻度疼痛、正常步态、踝关节肿胀，有大于正常75%的活动范围;可为评分65～86分，正常步态、中度肿胀、踝关节活动时疼痛，有大于正常50%的活动范围;差为评分少于65分，休息或行走时疼痛、跛行、踝关节明显肿胀，活动范围少于正常的50%。

2 结果

本组患者均获得随访，随访时间为6～27个月，平均18个月，切口均一期愈合，无钛板螺钉松动。103例骨折愈合良好，平均3.6个月完全愈合;8例骨折延迟愈合，经药物及理疗后平均13个月愈合;1例骨折不愈合，一年后再次手术治愈。按Teeny和Wiss评分系统，112例中优96例，良12例，可2例，差1例。

3 讨论

3.1 胫骨96.5%只有1条滋养动脉，小腿肌肉主要附着在胫骨后外侧，中下1/3无肌肉附着，仅肌腱通过，因此胫骨中下段外侧骨质血供较差，而且胫骨的营养血管主要由胫骨干上1/3后外侧穿入，在致密骨内行一段距离后进入髓腔，胫骨中下段骨折容易损伤营养血管，导致胫骨远折段供血不足，这是胫骨中下段骨折容易发生骨折延迟愈合或骨折不愈合、骨不连的解剖学基础。胫骨中下段粉碎性骨折时，髓腔以及骨的内外膜均遭到严重的破坏和缺损造成骨折部位以及骨折远端血液供应骤减，甚至几乎完全阻断，导致骨不连接及感染。传统观点认为植骨的适应证是用于骨不连和骨缺损的病例，但现代医学认为，对于新鲜骨折尤其是难以愈合部位的骨折，可以一期植骨以促进骨折愈合，从而缩短治疗周期，减轻患者痛苦。樊先明等［4］认为胫骨下段骨折一期植骨的指征包括：胫骨下段粉碎性骨折复位后遗留有较大骨缺损者;波及关节面骨折复位后需要植骨块支撑固定者;软组织损伤严重或术中骨膜剥离广泛，估计骨折难以愈合者，Govender等［5］主张对有骨不连倾向的骨折行早期预防性植入骨或人工骨材料，以缩短骨折愈合时间，避免2次手术。目前植骨来源多为取自体髂骨和选用人工骨，文献报道6髂骨取骨术的并发症发生率高达15.8% ～24.2%，髂骨供骨区的主要并发症有感染、血肿、伤口引流时间过长和髂骨疼痛等。而采用人工骨植骨的具有以下优点：避免在健康部位行取骨术，避免了取髂骨的相应并发症，减少手术创伤，缩短手术时间;人工骨具备一定的抗压性，并能折成任意数目的小块状，适应不同骨缺损的填充，经钝器夯实后能很好地维持支撑复位后的关节面;人工骨与组织相容性好，人工骨在体内逐步降解，并与新骨形成同步，具有高诱导成骨活性和良好的骨传导能力，能有效促进骨生长，促进骨愈合;不易引起免疫排斥反应，能避免在体内成为异物;骨量充足。

3.2 学者在对磷酸钙陶瓷进行研究后7得出其诱导骨生长的机制为：该材料对骨生长因子具吸附作用，提高该因子的局部浓度，诱导间充质细胞向骨前体细胞的分化;该材料提供骨形成的支架及空间;该材料的降解物为骨成熟提供所需的钙、磷离子。材料降解产生的钙一部分进入血液，通过血液循环到各器官组织中，另一部分则储存于钙库中，并被利用参与植入局部或远处新骨的钙化。该材料降解后所形成的化学环境有利于骨组织细胞生长，避免形成植骨区空洞，保证了植骨区的稳定性，为骨折愈合提供了条件和时间。拜阿蒙(BAM)骨诱导人工骨(OICPC)已获得SDA的医疗器械注册证，该材料属双相磷酸钙陶瓷，临床应用于骨缺损充填、牙周病等效果良好。骨诱导人工骨作为新型可降解复合人工骨，其制备材料来源广泛、价格低廉，且操作方便易行，实用性强。

3.3 我们对胫骨中下段粉碎性骨折行内固定同时均采用一期植入骨诱导人工骨，一期植骨除了填充骨缺损外，还能增加骨折端成骨诱导因子，刺激成骨细胞和骨再生，从目前的结果来看，可明显减少骨折延迟愈合或骨折不愈合发生率，减少2次手术机会，减轻患者痛苦，取得较好的临床效果。

［1］ Gardner MJ，Toro-Arbelaez JB，Boraiah S，et al．Surgical treatment and outcomes of extraarticular p roximal tibial nonun2 ions．Arch Orthop Trauma Surg，2007，21(6)．

［2］ PhiefferLS，Goulet JA．Delayed unions of the tibia．Instr Course Lect，2006，55：389-401．

［3］ Teeny SM，WissDA．Open reduction and internal fixation of tibia l p lafond fractures：Variables contributing to poor results and comp lictaions．Clin Orthop，1993，292：108-17．

［4］ 樊先明，王六五，张国太．一期植骨钢板固定治疗胫骨下端骨折．安徽医学，2008;29(6);724-725

［5］ Govender S，Csimma C，Genant HK．Recombinant human bone morpho2 genetic protein22 for treatment of open tibial fractures：a prospective，controlled，randomized study of four hundred and fifty patients．JBone Joint Surg(Am)，2002，84(12) ：2123.

［6］ Goulet JA，Senunas LE，Desilva GL，et al．Autogenous IliacCrest bone graft：Complications functional assessment．Clin Orthop 1997;33(9)：76-81

［7］ 陆华，卢建熙，林开利，等．生物医学工程材料β2磷酸三钙生物陶瓷的体外降解性能研究．中国临床康复，2004：8：4712-4713.