胃癌区域淋巴结清扫的临床分析

孟凡波 戴丽婷 田大宇

1.辽源市中心医院普外科，吉林辽源 136200；2.辽源市中医院供应室，吉林辽源 136200；3.大连医科大学附属医院普外一科，辽宁大连 116011

胃癌一种常见的恶性肿瘤，其发病率以及病死率在世界范围内恶性肿瘤中均居于前列[1]。目前，临床认为外科手术治疗是根治胃癌最有效的方法之一。因进展期胃癌患者大多存在淋巴结转移的情况，即便实施根治术后患者仍存在复发、转移甚至是死亡的危险[2]。淋巴结的转移被认为是胃癌预后的重要评价指标，认为胃癌患者的淋巴结清扫程度与临床预后有着密切关系,但关于胃癌区域淋巴结的清扫范围目前尚存在较大争议[3]。该文就胃癌区域淋巴结的清扫范围作一综述，以飨读者。

1 胃癌淋巴结清扫的理论基础

1.1 胃癌淋巴结解剖结构以及淋巴转移分析

胃部及其周围分布着丰富的毛细淋巴管以及淋巴组织，胃部静脉的走形变化较多，而胃淋巴系统主要沿静脉回流，这就使胃部淋巴网络复杂化[2]。大量临床研究证实，根据动脉能够准确描述胃部淋巴回流系统，因静脉所伴行的动脉是固定的。20世纪50～60年代，日本开创了以D2或者D2淋巴结清扫的胃癌根治术，显著提高了胃癌患者的5年生存率，充分证实对于胃癌患者实施彻底淋巴结清扫能够改善患者的预后[4]。且临床研究资料显示，胃癌患者的淋巴结转移与临床预后之间有着密切关系[5]。故认为对于胃癌患者，特别是对于进展期胃癌患者，在进行胃癌根治术过程中应实施淋巴结彻底清扫。

1.2 胃癌淋巴结清扫的临床病理生理基础

临床早期治疗胃癌的方法主要是脏器切输出，但在临床实践过程中发现，单纯扩大手术不仅不会受到良好的临床效果，反而将引起术后并发症以及死亡率升高，患者的生活质量也将明显降低[3]。故对于肿瘤的外科治疗不应仅仅是进行器官切除，而应包括淋巴系统的处理，进行区域淋巴结彻底清除方可实现根治恶性肿瘤的根本目的。随着癌症生物学研究的深入，研究发现，在发生乳腺癌区域淋巴结转移前，即已存在远处肿瘤细胞转移，并在临床实践中获得证实[7]。目前，临床外科治疗中也证实，无论如何扩大外科手术治疗范围，最终也难以彻底清除癌细胞，故从本质意义上讲仍属于局部治疗[8]。相关临床随机对照实验研究亦显示，对胃癌以及结直肠癌患者行根治性区域淋巴结清扫术或者淋巴结切除术，在术后生存率方面并差异无统计学意义[5]。

2 胃癌淋巴结的清扫研究及分歧

目前，对于胃癌的外科治疗已经达成共识，但对于其具体操作目前尚存在较大的争议，特别是对于胃癌淋巴结清扫范围的争议最为激烈。以日本、中国为代表的亚洲国家以及部分欧美国家学者认为[4]，对于胃癌患者应实施广泛性淋巴结清扫（ELND）进行治疗，可提高患者的5年生存率并降低死亡率，而许多欧美以及南非等国家研究者则认为，对胃癌患者扩大淋巴结清扫并不会提高患者的生存率，且还将增加患者的死亡率[6]。

日本胃癌发病率在世界范围内居于首位，对于胃癌外科治疗的研究也颇具优势以及权威性[6]。在胃癌外科治疗方面，日本倡导行ELND 进行治疗，且有大量临床研究证实可取得显著疗效。尤其是D2术式已被认为进展期胃癌外科治疗的标准术式，认为只要严格掌握手术禁忌证以及适应证，并熟练掌握手术操作，严格按照手术操作规范要求，多可提高患者的5年生存率[7]。但由于这些研究多属于回顾性总结，缺乏前瞻性的随机对照研究，故许多西方国家学者认为这些研究存在方法学方面的缺陷，其结论缺乏可靠性[8]。但也有学者认为，虽然西方研究属于前瞻性以及随机对照研究，却多缺乏大样本病理，且参与研究的医生较多，其结论亦缺乏可靠性[5]。此外，东西方国家的胃癌手术精细度、患者的形体以及基础疾病等方面的差异均影响了手术操作及效果，这就造成了东西方国家在淋巴结清扫范围方面的分歧[8]。

3 胃癌淋巴结清扫范围及其研究进展

3.1 胃癌淋巴结清扫原则

关于胃癌的治疗，临床主张争取A级根治。对于早期胃癌，建议实施改良D2清扫术，而对于进展期胃癌，通常建议实施标准D2清扫术，对于个别患者，应根据其具体情况实施淋巴结扩大清扫术，在术前应先实施电子胃镜、腔内超声、病理学、肿瘤标记物、CT 以及MRI检查，以全面实施术前病理期评估。同时，应充分结合胃癌自身的生物学特征他以及临床分期评估，并在标准化基础上合理选择个体化的手术方案[9]。

3.2 胃癌淋巴结清扫范围研究

相关研究资料显示[10]，对于胃癌患者行D2切除能够提高临床2 站淋巴结受累者的根治率，目前该术式被认为是进展期胃癌临床治疗的临床术式。流行病学研究资料显示，早期胃癌（EGC）在胃癌患者中所占的比例有上升的趋势，对于这类患者不宜实施D2手术[11]。目前，临床主张实施局部切除术或者腹腔镜切除术，内窥镜黏膜切除术等缩小术式在临床中也有应用。临床研究证实这些术式能够达到胃癌标准根治术相同的5年以及10年生存率[2]。

对于进展期胃癌淋巴结的清扫范围，如以D2清扫术作为基本术式，可根据病灶范围确定清扫范围。对于进展期胃下部淋巴结的清扫，主要根据淋巴结站别进行清扫，以略超过转移淋巴结的站别作为清扫原则，清扫范围主要包括No.1、3、4 d 以及4sb，还可包括部分4sa、6～8a 以及1p 淋巴结。进展期胃下部淋巴结多位于胃底、贲门，早期不易被发现，且分化程度比较低，而淋巴结的转移率较高，No.1、2、3、4、7、8a 以及9～11 部位的淋巴结转移率最高，故在清扫时应以这些部位为主。而对于进展期全胃癌，因淋巴结转移范围较大，且临床分期难以准确判断，故其淋巴结清扫范围也存在较大的争议。目前临床认为，选择性D3根治术治疗进展期全胃癌较为适宜。关于术中淋巴结清扫范围，目前主张根据淋巴结转移率判定，通常对于1、2 站应行全部清扫；对于第3站转移率比较高的部位，则应予以常规清扫；对于转移率较低者，应根据病理因素以及术中所见确定是否进行清扫[11]。

总之，胃癌患者的淋巴结转移率较高，在胃癌根治术中配合合理的淋巴结清扫有利于提高患者的术后5年生存率并改善患者的术后生活质量，但必须结合胃癌淋巴结的病理生理特点、临床分期分期等综合分析，合理确定淋巴结清扫范围，方可达到胃癌根治的目的，提高患者的生存率以及生活质量。

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