颅内肿瘤切除术手术窗口外硬膜外血肿再次手术临床分析

顾建华李强胡国庆

颅内肿瘤切除术后手术窗口外形成硬膜外血肿的机率并不高，常常难以预料[1-2]。如发现及时并正确处理，一般能获得较理想的结果。我院自2006年9月至2012年7月共发现8例颅内肿瘤切除术后并发手术窗口外的硬膜外血肿病例，并进行手术清除血肿。回顾该组临床资料，现总结并探讨如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男5例，女3例，年龄35～72岁，平均(52±4.8)岁。脑膜瘤4例，垂体瘤2例，胶质瘤1例，听神经瘤1例。切除肿瘤最大体积为7cm×12cm×6cm，最小体积为3cm×5cm×3cm。既往有乙肝慢性病史1例，高血压病史2例。

1.2 硬膜外血肿发生的位置、大小和发现时间 全部血肿发生在幕上额、颞、顶部位，6例幕上手术发生在手术同侧，1例幕上手术发生在手术对侧，1例后颅凹手术硬膜外血肿发生在对侧幕上。血肿量30～80mL。术中关颅前发现2例，术后6h内发现5例，术后24h发现1例。全部病例经CT检查及手术证实。

1.3 临床表现 2例在关颅前发现原来塌陷的脑组织逐渐膨出，脑搏动幅度降低；5例术后6h未出现麻醉清醒，并出现烦躁、呕吐，颅内压监护显示压力持续升高；1例麻醉清醒后意识重新加深，颅内压监护呈现持续性压力增高。

1.4 治疗结果 全部病例及时进行手术治疗，清除硬膜外血肿并保留骨瓣。7例恢复良好，血肿最大的1例中度残疾，无死亡病例。

2 讨论

目前对于颅内肿瘤切除术后手术窗口外硬膜外血肿的发生机制尚未完全清楚。不管是何种原因，最终均导致硬脑膜与颅骨内板的剥离，造成硬脑膜动脉、静脉及静脉窦、穿通颅骨的导血管出血所致。引起硬脑膜剥离的原因考虑有以下几点：①与体位的关系。本组8例患者中，有6例发生于手术同侧。患者为仰卧位，手术侧位置处于最高位。硬膜外血肿发生于手术侧的额、颞、顶区域。打开硬脑膜后，释放脑脊液，加之肿瘤的切除，使脑组织明显塌陷。由于额颞顶区的硬脑膜与颅骨粘连较疏松，当脑组织明显塌陷时，由于受脑自重牵拉的影响，造成手术侧额颞顶部硬脑膜剥离形成硬膜外血肿。漆建等[3]考虑在肿瘤切除后颅内压下降时即已形成血肿并逐渐扩大。②与颅内压力的关系。我们注意到，本组有2例硬膜外血肿发生于手术对侧，发生硬膜外血肿的部位处于较低位，该部位在手术过程中与脑组织广泛接触，应该有脑组织的支撑力量，但是仍然发生了硬膜外血肿。我们推测，对硬脑膜的支撑力除了由脑组织的直接接触产生以外，还与颅内压力的支撑有很大关联。颅压的支撑作用是通过脑脊液的传递来实现的。当打开硬脑膜释放出脑脊液后，颅内压力迅速下降，处于低颅压状态。手术对侧的硬脑膜失去颅压的支撑从颅骨内板上剥离而出现硬膜外血肿。术毕为维持一定的颅内压力，应向骨窗内注满生理盐水后再进行关颅。薛跃华、黄清海等[4-5]总结的经验也与颅内压的骤降有直接关联。③与手术操作的关系。开颅过程中线锯导板的粗暴使用会造成硬脑膜的大面积剥离、悬吊硬脑膜时明胶海绵过多地填塞入硬膜外腔、颅骨板障或者硬脑膜的出血流入硬膜外腔逐渐积聚、颅骨锁粗暴地置入已经悬吊好的硬膜外腔等等均会导致硬脑膜与颅骨内板的剥离而出现硬膜外血肿。④与术后有关联的因素。术后过度地使用脱水剂、过度的外引流均会导致颅内压力的明显降低，使得硬脑膜失去颅内压力的支撑而自粘连较疏松的部位剥离出血。⑤与心脑血管系统及凝血系统异常的关联。患者术前有动脉粥样硬化等心脑血管病史，术中由于采用控制性低血压，使某些血管处于闭塞状态，麻醉苏醒时血压急剧升高，原来闭塞的血管迅速开放可能会破裂出血。患者有肝功能异常、长期服用抗凝药物、术中因失血输入大量库存血改变了凝血参数等等均会增加出血的风险。

本组有2例病例肿瘤切除完毕准备缝合硬脑膜时出现脑组织逐渐膨出于骨窗，立即简单关颅后查头颅CT，发现手术窗口外的迟发性硬膜外血肿，并立即回手术室清除血肿。总结8例硬膜外血肿发生的时间，发现血肿多在手术接近结束或者术后数小时内发生，头颅CT是确诊的最好手段。如术中出现脑膨出、术后昏迷程度加深、或麻醉清醒后神志再次加重、颅内压监护显示颅内压力持续升高，应及时复查头颅CT，及时发现并迅速处理，将明显改善患者的预后，降低致残率和死亡率。

[1]邓斌，张承徐，王军，等.脑肿瘤术后并发非手术区硬膜外血肿成因及预防[J].中国临床神经外科杂志，2003，8(3)：239.

[2]Brisman MI，Bederson JB，Sen CN,et al.Intracerebral hemorrhage occurring remote from the craniotomy site[J].Neurosurgery,1996,39(6)：1114-1116.

[3]漆建，苟章洋，冯凌，等.颅内肿瘤术后并发远隔部位硬膜外血肿[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(11)：683-684.

[4]薛跃华，沈冰，徐正宝，等，颅底肿瘤术后并发远隔部位硬膜外血肿[J].浙江创伤外科，2004，9(2)：118.

[5]黄清海，周晓平，刘建民，等，颅内肿瘤术后并发非手术区硬膜外血肿[J].中国临床神经外科杂志，2001，6(4)：257.