十二指肠肿瘤5 0例外科诊断与治疗

王 亮 折占飞 王二明 齐 鑫 郭荣欣

鄂尔多斯市中心医院普外三区，内蒙古鄂尔多斯017000

原发性十二指肠肿瘤，其早期临床症状缺乏特异性，常常会因表现的隐匿而延误治疗。为探讨十二指肠肿瘤的临床诊断及外科治疗效果，该研究回顾性分析该院2008年3月—2009年5月期间收治的50例十二指肠肿瘤患者相关资料，并介绍外科诊断与治疗体会，现报道如下。

1 临床资料

全部病例 50例，其中男31例，女19例；年龄33～75岁，中位年龄56.1岁。全部患者均为手术病例，病理资料完整，其中45例有随访资料。

2 结果

2.1 患者临床症状

临床症状表现无典型性，一般多随部位的不同而不同。其中肿瘤位于十二指肠乳头上方者10例，主要表现为上腹部不适、疼痛、呕吐，呕吐物多为胃内容物。肿瘤位于乳头周围者29例，均出现梗阻性黄疸，患者皮肤、眼睛黄染，多出现皮肤瘙痒，部分还伴有上腹部不适和隐痛，少数伴有不规则发热，甚至寒颤，临床扪诊可触及肿大的胆囊。肿瘤在下方者11例，均表现为上腹部疼痛，或伴有呕吐，呕吐物均为胃内容物并包含胆汁，或出现呕血、黑便。

2.2 影像学检查

B超检查，17例十二指肠周围可见大小不同肿块，占34.0%。CT检查20例，11例（55.0%）可见十二指肠占位性病变或肝胆管梗阻的间接征象，2例（10.0%）出现肝转移灶。上消化道造影19例，12例（63.2%）表现为肠壁僵硬、充盈缺损、环形狭窄或龛影。内窥镜检查十二指肠乳头周围菜花样新生物，质地硬而脆，易出血，黏膜呈不同程度糜烂，乳头红肿，开口处被血性分泌物覆盖。

2.3 病理学诊断

在50例患者中，23例施行纤维十二指肠镜病理活检，行术中肿瘤组织楔形切取活8例，术后标本病理学组织学检查29例。病理学组织诊断结果与临床诊断符合率为94.0%（47/50）。包括十二指肠恶性肿瘤43例，其中十二指肠腺癌41例，十二指肠平滑肌肉瘤2例，良性肿瘤4例，误诊3例（均系外院就诊时误诊，急性胰腺炎2例，胆总管结石1例）。病理学分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期20例，Ⅲ期17例。

2.4 外科治疗效果

胰十二指肠切除40例。术后死亡2例，其中死于呼吸衰竭1例，上消化道大出血1例。术后出现肠瘘、胃排空延迟等并发症者7例，除1例上消化道出现再次行手术治疗外，其余均进行药物干预。

十二指肠乳头癌局部切除，胰胆管引流术5例。

根治性胃十二指肠肿物切除3例。术后出现十二指肠瘘1例，非手术治愈。

十二指肠节段性切除2例。

2.5 预后

术后45例患者获随访（90.0%）。胰十二指肠切除患者于围手术期死亡2例；术后6个月内死亡1例，死于多器官衰竭。术后 1、2、5 年生存率分别为 77.5%（31/40）、60.0%（24/40）、50.0%（20/40）。十二指肠乳头切除5例，术后16个月死亡1例，其余均生存至今（超过3年）。十二指肠节段性切除患者2例分别于术后12个月、14个月复发死亡。

3 讨论

十二指肠肿瘤临床误诊率非常高，引起误诊的因素也较为复杂：①临床症状无特异性；②症状表现多样性；③常有并发症的出现，干扰诊断；④医生对十二指肠肿瘤的鉴别缺乏足够的经验和知识。临床上，我们常常根据症状来判断肿瘤出现的大致位置，如乳头上方肿瘤、乳头周围肿瘤以及乳头下肿瘤。并参考呕吐物有无胆汁来确定其所在部位。相关研究提出，肿瘤位于乳头上方或下方的肿瘤相对少见。在该组50例患者中，10例肿瘤位于乳头上方，占20%；11例位于乳头下方，占22%；其余均为乳头周围肿瘤，占58%。与之前的研究一致，但仍需大量样本来进行证实。目前，临床上用于十二指肠肿瘤诊断的方法主要包括腹部B超、CT、消化道钡餐以及纤维十二指肠扫查几类。CT或B超可观察病灶在肝十二指肠韧带、肝门、肝内等部位侵犯情况。而十二指肠纤维内镜检查均需要结合十二指肠造影进行诊断，纤维内镜能够直接观察到病变的部位、形态、病变的范围等，并可直接采集标本进行活检，可获取术前的取得病理依据，而后者能够显示出肿物的影像。

十二指肠肿瘤的治疗主要以外科手术为主，并结合肿瘤的部位、病灶转移情况、患者体质、年龄以及其它基础病变等制定详细的治疗方案。胰头十二指肠切除是该院最常用的治疗方式，切除效果较好，但值得注意的是该手术的并发症较多。在该组中，胰十二指肠肿瘤切除术后，手术并发症相对较多，发生率约为17.5%，术后1、2、5年的死亡率分别为77.5%、60.0%、50.0%。②节段性肠切除术。较多用于界线清晰、乳头下部的小癌肿瘤或病情严重者，或用于不能耐受大手术的患者。③胃部根治性切除。当肿瘤位于十二指肠近胃窦部时，需行胃部根治性切除。准确的诊断是治疗的关键和效果的保证。十二指肠与胰腺头部的关系密切，因此建议进展期的十二指肠肿瘤以胰头十二指肠切除为第一选择，以降低对胰腺的损伤。当患者全身状况出现好转，如未侵犯下腔静脉或肠系膜血管时，则尽量采取根治性胰头十二指肠切除术。十二指肠乳头周围肿瘤或气源于乳头周围的黏膜，或来自于胰头和胆总管远端，因此乳头周围肿瘤的切除手术多种多样，手术指征不甚相同。在该组中采取局部切除术，胰胆管引流5例。然而在临床上，乳头周围肿瘤的术前组织学诊断较为困难，很难有结果。因此，乳头周围肿瘤手术方法的选择仍有待探讨。

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