简述中风后神昏中医特色治法

邢德冰，李 宁

中风是由于脏腑功能失调，在情志过极、劳倦内伤、饮食不节、用力过度、气候骤变的诱发下，产生风、火、痰、瘀，气血逆乱，上冲犯脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外所致。归纳起来不外风（肝风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰、痰热）、气（气逆）、虚（阴虚、气虚、血虚）、瘀（血瘀）六端，相互作用，合而为病[1]。中风急重症常为神昏、闭证与脱证相互演变或同时出现，表现出严重的全脑病变、局部病灶体征及继发内脏功能障碍[2]，其中阳性类证占大多数（87.11%）[3]。脑梗死神昏发病率16.7%，病死率20.1%。脑出血神昏发病率14.3%，病死率16.7%，可见缺血性中风神昏与出血性中风神昏发生率和病死率均较高[4]，且前者高于后者。脑中风是一个高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的疾病，及早改善神昏患者症状，能明显降低患者的致残率和死亡率。

1 中药内治法

中风神昏的病机不外乎阴阳失调，气机逆乱，神机失常，病理产物痰湿、瘀血、水饮、浊毒结聚脑腑，病起于心肝肾，昏迷之后涉及肺与脾胃。但各家对中风病因病机认识亦有不同，治法各有侧重。马翔华等[5]在常规西药治疗的基础上加用安宫牛黄丸和脑活素治疗脑卒中伴神昏患者31例，取得较好疗效。并且指出中风神昏关键在于窍闭，故不论阴闭或阳闭，均可使用，唯须早用，阻断病情发展。林英基[6]提出辨证为神昏阳闭的中风，治宜豁痰开窍、通腑泄热佐以平肝，拟黄连温胆汤加减。刘振华[7]指出血瘀中风：以芳香开窍药配益气活血化痰之品；出血性中风：以辛凉开窍配熄风、凉血引血下行之品。程发峰等[8]分析清热解毒治法指导下的中药（清开灵注射液、醒脑静注射液等中药制剂）治疗急性缺血性中风随机对照试验（RCT），中药治疗急性缺血性中风与对照组相比有统计学意义，并在改善神经功能评分、调节炎症因子（TNF－α、IL－6）等方面有统计学意义。对于中风神昏窍闭患者治法不外乎“开窍”二字，针对不同病因和临床证候，可分为凉开法、温开法、化痰开窍法等；常用的药物如牛黄、犀角、冰片、黄连、苏合香等；常见组方如温病“三宝”、苏合香、菖蒲郁金汤，以及现代制剂清开灵、醒脑静注射液等。

2 中药外治法

中医外治法治疗脑病是在脏腑经络学说理论基础上发展起来的特色疗法，参与中风昏迷急危重症的抢救，使用方便快捷，效果明显，是对内治法的延伸与补充。主要包括鼻疗法、熏蒸法、灸法、熨贴法、推拿法、灌肠法等，体现了中医治疗脑卒中的多学科干预、多途径给药、联合全程的治疗特点。

2.1 鼻疗法 中药鼻腔给药及雾化吸入属于中医鼻疗法范畴。药物通过鼻黏膜及肺部丰富的毛细血管吸收，还可以直接通过鼻黏膜－脑脊液途径进入脑脊液，使药物快速入脑[9]，许多药物经鼻腔给药的生物利用度已接近100%[10]。江涛等[11]对中风昏迷患者使用中药雾化吸入治疗，发现其促醒率优于对照组，且并发症少，但两组神经功能缺损及生活能力结果相近。

2.2 灌肠与直肠点滴 灌肠疗法是中医治疗疾病的传统方法之一，是根据“开鬼门，洁净府”的中医理论，将邪毒排除体内，使脏腑机能正常运行。它针对中风中脏腑疾病转归时痰热腑实的关键病机，强调祛除“邪毒”，符合“上开下泻”法[12]。白慧梅等[13]自拟大承气汤为基础方加减中药灌肠救治中风急性意识障碍患者，其疗效和并发症均取得满意结果。周举德[14]采用清开灵、大黄炭加生理盐水直肠点滴治疗脑出血昏迷患者取得一定疗效。

2.3 针刺治疗 实验研究表明[15]，针刺能降低细胞内Ca2＋的浓度、提高SOD的活力、减少 MDA的生成、抑制海马组织中EAA的神经毒作用（P＜0.05）等，对保护脑细胞和减少再损伤有明显作用。石学敏教授首创的中风醒脑开窍针法[16]在病机上强调“窍闭神匿、神不导气”，选穴上以阴经和督脉穴为主，并强调针刺手法的规范化，成为目前中风病外治法的典型代表。此外还有督脉取穴法、头体针配合治疗、十三鬼穴、头针耳针结合法等多种针刺方法。陈肖云等[17]则采用针药组在常规西医治疗的基础上针刺强刺激十二井穴、水沟，电针百会、四神聪、智三针（神庭、本神），药物组给予常规西医治疗，发现针药组对意识障碍患者意识恢复有明显促进作用。王承明等[18]在常规药物治疗的同时给予上午电针百会、人中、四神聪、本神、神庭、神门、涌泉，下午电刺激治疗健侧正中神经（腕关节掌面正中神经点）的治疗方法，对照于常规治疗组有良好疗效。此外还有电针药氧结合也取得良好疗效[19]。江基尧等[20]指出针灸和电刺激末梢神经是对脑外伤后长期昏迷患者的促进意识恢复的方法的之一。早期（急性期48h至14d）对脑卒中患者进行针刺治疗是安全、有效的[21]，而临床上多在患者生命体征平稳时进行针刺治疗。

3 其他特殊治疗

3.1 穴位注射 穴位注射兼有针刺穴位与药物注射双重疗效，在充分发挥药物的同时发挥腧穴作用，是古代针灸疗法与现代医疗技术结合的产物。刘伟等[22]将脑卒中患者162例随机分为两组。对照组78例予西医常规治疗；观察组84例，在西医常规治疗基础上予醒脑静注射液4mL，双侧风池穴穴位注射，每侧2mL，每日两次，分三期观察神经功能缺损程度及昏迷程度。总结出脑卒中后昏迷患者风池穴穴位注射药物治疗效果优于单纯西医治疗，及风池穴穴位注射可促进昏迷患者意识恢复和神经功能恢复。

3.2 情志治疗 基于“人以五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”等基本中医理论。情志护理是最新提出的运用中医理论于护理活动中协助治疗的护理措施，在一定程度上有助于减少昏迷患者并发症的发生，改善昏迷患者意识状态，减少病死率，提高生活质量。陈玉兰[23]认为在急性脑梗死昏迷患者生命体征稳定后给予听觉、视觉、冷热、疼痛、抚摸、被动运动等刺激性护理对其意识恢复有积极意义。原文进等[24]采用音乐疗法联合盐酸纳洛酮（NX）治疗74脑出血后昏迷，连续治疗30d，可使患者尽快促醒，缓解患者的血肿和神经功能缺损。可见早期介入呼唤－护理模式、振动音乐疗法、皮肤、神经刺激方法、光照刺激等特殊护理干预对中风昏迷患者的早期促醒有积极作用。特殊护理干预不仅可改善患者临床症状，并且可以作为诊断和疗效预后判断的依据之一。

4 总 结

中风可分为缺血性中风和出血性中风，现代医学多采用多学科干预，积极挽救脑细胞，减少残障率，基本治则为脱水降颅压、止血、激素、抗感染、营养脑神经细胞、急诊手术等治疗方法，对存在意识障碍的患者，采用静脉滴注促醒药物如纳洛酮等早期促醒。相对于西医治疗，中医治疗则表现出多途径、多作用位点的优点。除可静脉滴注中药针剂外，还有胃管导入中药、鼻疗法、灌肠、直肠滴注、针灸、穴位注射、情志治疗等多种促醒方法，且在临床试验中取得了一定疗效，被广泛使用于临床，但仍然面临着难以量化、规范化、难重复、实验机制研究不充分等问题。值得指出的是超过80%患者意识恢复后仍忍受着严重的脑功能缺损，如失语、偏瘫、记忆力减少或紊乱、心理障碍等后遗症，早期促醒可以减少患者病死率，也可减少残障率，有利于其达到远期疗效和提高生活治疗。

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