急性心肌梗死伴心力衰竭、2型糖尿病患者的药学监护

袁冰 秦丽影 王爽

（四平市中心医院，吉林四平136000）

急性心肌梗死（AM I）是指因冠状动脉供血急剧减少或中断（大多是由于冠脉内血栓形成），使相应心肌持久而严重的缺血导致的心肌坏死，是冠心病临床类型中最为严重的疾病。该类患者由于年龄偏高，常同时合并多种疾病，本文通过对1例心肌梗死伴心力衰竭、肺内感染、糖尿病患者的药学服务，探讨临床药师在临床实践的工作重点。

1 病例

患者，男，60岁，因冠心病、AM I、心力衰竭为求进一步治疗入院。5天前出现咳嗽，咳铁锈色痰，心悸，气短，呼吸困难，不能平卧，无发热、无心前区疼痛，浮肿。在家静脉滴注头孢吡肟及左氧氟沙星2 d，无好转；在他院治疗3 d后无好转。既往有冠心病、心力衰竭病史6年，平时服用呋塞米、螺内酯、依那普利，可从事较轻的家务劳动。否认糖尿病病史，否认药物食物过敏史和药物不良反应史。

入院查体：体温36.2℃，心率96次/m in，呼吸22次/m in，血压145/80 mmHg，神志清晰，呼吸急促，端坐位，颜面口唇轻度发绀。颈静脉充盈，胸廓对称，双肺可闻及干湿啰音，心律齐，双下肢轻度浮肿。心电图：V1～V6导联ST段上抬0.15mV，T波倒置；肺CT：双肺支气管扩张合并感染；血常规：白细胞计数11.3×109/L，中性粒细胞百分比78.9%。随机血糖20.0 mmol/L，空腹血糖15.7 mmol/L，餐后2 h血糖21.8 mmol/L，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级、肺部感染、2型糖尿病。

2 治疗过程

患者入住重症监护病房后，给予硝酸异山梨酯片扩冠，改善心肌缺血；阿司匹林抗血小板聚集，那曲肝素钙、氯吡格雷抗凝；瑞舒伐他汀稳定斑块；依那普利改善心肌重构，地高辛增加心脏正性肌力，呋塞米、螺内酯联合利尿，改善胸闷症状；重组人胰岛素注射液（甘舒霖R）调整血糖；同时给予痰培养＋药敏试验检查，等待结果的同时选用头孢西丁钠行经验性抗感染治疗。

3 药学监护

药师通过与患者家属交流，结合病历资料及检查结果，制定初步药学监护计划，主要监护抗感染药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物、扩冠药物、利尿药、中药注射剂、胰岛素等药物间相互作用和不良反应。

3.1 AM I药物治疗的药学监护

AM I药物治疗原则一般包括：扩张冠脉、抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块，同时治疗并发症，如本例患者并发的心力衰竭的治疗。硝酸酯类药物常用于扩张冠脉血管，减轻心脏负荷，缓解心肌缺血症状。医师给予硝酸异山梨酯片10 mg，tid，口服。临床药师每天应关注患者血压及是否有头痛、乏力、恶心等血压过低导致的低灌注情况发生，一般控制舒张压不应低于60 mmHg，以防止加重冠脉缺血。

抗血小板治疗应用的是阿司匹林肠溶片100mg、氯吡格雷片75 mg。以上两种药从不同机制抑制血小板凝聚，联合用药可以强化对血小板聚集的抑制作用，增强抗栓效果，但同时会增加出血的风险[1]，胃肠道的并发症更为常见[2]。临床药师查房时首要的药学监护点是监护出血相关的症状及相关的实验室检查结果。询问患者刷牙时是否有牙龈出血发生、尿液及粪便是否异常、观察患者皮肤是否有出血点存在以及有无意识障碍及肢体活动异常等，认真查看患者的出凝血时间及血小板计数等检查结果，如下降至原数值的20%以下，需采取停药等措施。该患者治疗期间无异常现象。

3.2 抗心力衰竭治疗药物应用的药学监护

心力衰竭主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留，治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压或增加心排血量，改善症状并稳定血流动力学状态，可选用的药物有利尿药、血管扩张剂或正性肌力药。临床医师选用呋塞米＋螺内酯联合利尿，一方面加大利尿效果，更主要的是利用螺内酯导致高钾血症的不良反应消除呋塞米的低钾血症，同时还给予依那普利，也是在改善心肌重构的同时利用其可导致高钾血症的不良反应，对抗呋塞米引起的低钾情况，但这种对抗并无量化的关系，同时也存在个体差异，故仍需定期查血离子浓度。临床药师在查房过程中，须密切观察患者临床症状，是否有乏力、心慌等不适症状。

该患者由于合并心力衰竭，需控制液体入量，补钾不宜采用静脉给药，医师给予氯化钾缓释片（补达秀）1 g，tid，口服。临床药师认为：缓释制剂的剂型特点之一，就是减少了普通剂型给药所呈现血药浓度的峰谷现象，使血药浓度保持在比较平稳持久的有效范围内，提高了药物的安全性。氯化钾缓释片主要是避免了氯化钾常释剂型血药浓度峰值时的胃肠道刺激症状，使血药浓度保持在较平稳的有效范围内。该药药品说明书建议1 g，bid，超说明书剂量用药容易造成体内钾离子有较大的峰谷值，一是不利于钾离子的监测，二是可能会出现胃肠道的刺激症状，造成患者依从性差，建议医师按说明书用药，改为1 g，bid，医师采用了建议。同时，临床药师向患者及家属说明，为了减轻患者的心脏负荷，在给予利尿药的同时，应控制日常饮食的液体入量，尽量少喝水，原则是不渴不喝。

3.3 抗菌药物应用的药学监护

患者入院时胸闷，咳铁锈色痰，伴白细胞升高，听诊肺部有啰音，诊断为肺部感染。对于老年人或有基础疾病者，最有可能的病原菌以肺炎链球菌、流感杆菌为主[3]，尤其是伴咳铁锈色痰。临床医师在未获得痰培养和药敏试验结果前，给予该患者头孢西丁钠2.0 g，bid，静脉滴注。临床药师分析认为：头孢西丁钠为头霉素类抗生素，对革兰阳性菌及阴性菌的杀菌强度相当于第二代头孢菌素类，在抗菌谱方面较第二代头孢菌素类更扩大了对厌氧菌的范围，选药合理。但头孢西丁钠为时间依赖型抗菌药物，且无后遗效应，其杀菌效果取决于血药浓度超过最小抑菌浓度的时间，其持续时间应超过给药间期的40%～50%才能获得最佳治疗效果。建议头孢西丁钠2.0 g，3～4次/日，静脉滴注，医师采用了建议。抗菌药物治疗第8天，考虑到抗生素相关性腹泻的出现与长期使用广谱抗生素、中老年、有基础疾病等因素密切相关[4]，建议医生为预防菌群失调，给予双歧杆菌嗜酸乳杆菌肠球菌三联活菌0.42 g，tid，口服。查房时，临床药师向患者详细交代该药是一种肠道益生菌，容易被抗菌药物杀灭，需与抗菌药物间隔2 h服用，否则将无法完成调整菌群的作用。

3.4 胰岛素应用的药学监护及服务

该患者入院前未曾关注过血糖，入院后测血糖升高，诊断为2型糖尿病。由于该患者是初次使用胰岛素，在胰岛素用量方面宜从小剂量开始，监测血糖值，及时调整用量，以防出现低血糖现象。宜先从速效胰岛素开始调整血糖，可逐步过渡到预混胰岛素1～2次/日。该患者使用重组人胰岛素注射液（甘舒霖R）治疗的第3～6 d，血糖有较大波动，空腹血糖在10.0～14.7mmol/L之间波动，餐后血糖在13.3～21.7 mmol/L之间波动。临床药师分析认为：血糖的波动不排除与患者的饮食、情绪有关；同时需加强对空腹血糖的控制，建议胰岛素改为70-30混合人胰岛素（诺和灵30R）早、晚餐前30 m in，皮下注射，可有效控制早餐前的血糖，医生未采纳，经内分泌科会诊，将重组人胰岛素注射液（甘舒霖R）调整为10 U，三餐前30 m in皮下注射，同时餐前口服阿卡波糖50mg。查房时临床药师指导患者正确服用阿卡波糖。

3.5 营养心肌药物的药学监护

针对该患者入院时的胸闷症状，医师给予红花黄色素100 mg静滴以辅助治疗。临床药师分析认为：红花黄色素为中药注射剂，疗效无循证医学依据，药品安全性不易掌控，在该患者的治疗中仅起到辅助作用，同时因患者有心力衰竭症状，控制液体入量，建议停止该药的使用，医师采纳。

4 讨论

临床药师在参与药物治疗过程中，利用药学专业知识协助临床医师制定合理用药方案，提高了药物治疗效果，减少了不良反应的发生，对临床合理用药起到了很好的推动作用，同时对患者用药进行了宣传教育，使患者对疾病、药物有了更详细的了解，提高了用药依从性，尤其对于接受多药治疗的老年病人来说，临床药师的指导尤为必要[5]。

[1]林燕.氯吡格雷联合阿司匹林在心血管疾病中的应用现状[J].中国药房，2010，21（4）：380-381.

[2] 张庆翔，刘剑刚，史大卓.氯吡格雷常见不良反应与抗血小板药物的相互作用[J].微循环学杂志，2012，22（2）：97.

[3]《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）[M].北京：人民军医出版社，2010：399.

[4]何思民.186例抗生素相关性腹泻的临床研究[J].中国现代医生，2011，49（26）：146-147.

[5]王启平，陈省，黄立相.药学保健对患者用药依从的对照观察[J].中国医院药学杂志，2007，27（12）：1739-1741.