基层医院PCI治疗冠心病187例临床分析

董永生

近年来，随着介入医疗器械的不断改进、介入经验的不断积累及介入技术管理规范的实施，在省市级、国家级大型三级医院已经广泛开展的心血管介入治疗，也逐渐在国内基层医院逐步实施，河南省周口市西华县人民医院自2012年开始成为心血管介入诊疗试点单位，现对本院接受PCI患者的临床特点、手术成功率、并发症及随访结果进行回顾性分析，总结经验教训，为下一步的工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2011年12月至2013年3月，在本院进行PCI治疗的冠心病患者187例，其中男112例(59.89%)、女75例(40.10%)，年龄33～83岁。其中急性心肌梗死86例、不稳定型心绞痛93例、稳定型心绞痛8例。冠状动脉造影病变特点：单支血管病变132例，双支血管病变36例，三支血管病变10例。病变血管中，左前降支112支，右冠脉87支，左回旋支35支。所有患者适应证均符合中国经皮冠状动脉介入治疗指南［1］(2012)。

1.2 方法 常规选择经桡动脉途径入路。根据造影结果，以目测法评估病变部位及狭窄程度。经动脉鞘给予肝素70～100U/kg，操作每延长1 h补充1000～2000U肝素。指引导管在左冠脉常规选择6FEBU或者XB，在右冠脉多选择6FXBRCA或者JR，个别使用6FAL；常规2.0～2.5 mmPTCA扩张球囊以8～16atm压力预扩张，观察PTCA术后靶部位的血管内膜有无撕裂、夹层、急性闭塞等情况；在选择支架直径之前，根据患者血压等情况，冠脉内给予100～400 μg的硝酸甘油，然后再选择直径与靶血管直径之比1.0～1.1：1的雷帕霉素洗脱支架(乐普)，以10～16atm压力释放支架；选择等于或者大于病变血管直径0.5 mm的后扩张球囊以16～26atm压力后扩张。所有患者术前均给够负荷量阿司匹林及氯吡格雷，术后口服阿司匹林100 ～300 mg，1次/d、氯吡格雷75～150 mg，1次/d，术后低分子肝素(立迈青)5000 U iH每12 h一次，5～7 d。对于分叉病变、长支架、多个支架、合并糖尿病及心力衰竭、急性心肌梗死择期手术且考虑血栓负荷较重等患者，同时术后替罗非斑0.075 μg/(kg·min)持续静脉泵人48～72 h，必要时延长替罗非班使用时间，我们经验上是逐渐减量停用。

1.3 监测指标及随访 术后观察有无心绞痛发作，监测心电图有无异常改变、血常规、心肌酶、肌钙蛋白等动态变化；出院后定期电话、门诊随访了解30 d至1年有无心绞痛复发、心电图变化、血常规、肝功能、血脂、凝血功能、心脏彩超等，主要心血管不良事件(急性冠状动脉综合征和心源性猝死)发生率及再住院率。

2 结果

187例冠心病患者经皮冠状动脉成形术(PTCA)成功率96.79%，冠状动脉内支架植入术成功率95.72%。其中A、B、C型病变成功率分别为100%、100%、85.71%。完全闭塞病变血管25支，成功率达68%。严重并发症4.2%。179例患者进行了冠状动脉内支架植入术，冠状动脉内共植入药物洗脱支架212个。围手术期未发生1例死亡事件，其他严重并发症：心包填塞2例、1例亚急性支架内血栓形成、1例急性冠脉血管闭塞、心室颤动1例、冠状动脉夹层4例及无复流或慢血流3例，以上并发症均经积极处理而安全出院。出院后30 d至1年随访169例，失访12例，随访率92.89%，无心绞痛复发174例(97.20%)，5例再发心绞痛人院，再住院率16.9%，行冠状动脉造影或行64排冠脉CT检查12例，发现支架内再狭窄2例(2.70%)，其中1例因复发心力衰竭，1例可疑阿司匹林及氯吡格雷抵抗，3例因不良生活习惯所致，经充分的二级预防治疗或再次PTCA和/或支架植入后心绞痛缓解。

3 讨论

随着介入技术的不断发展，同时随着心血管疾病发病率的逐年上升，仅在大城市中心医院开展这一技术已满足不了医疗市场的需求，且靠转上级医院就诊往往延缓救治及增加患者经济负担，特别是大部分城镇居民甚至农村居民都参加了社会基本医疗保险，如果能就近诊疗，这对医保管理部门、医院及患者是三赢的选择．基层医院医疗辖区就近人群集中，患者发病初期多到基层医院就诊。因此，在基层医院开展这一技术非常重要［2］。

冠心病复杂病变如冠脉弥漫迂曲病变、分叉病变、慢性闭塞病变及左主干病变等，同时这类患者多合并糖尿病、肾功能不全、左心功能不全等临床情况，可应用PCI术进行治疗，但是该类患者手术并发症的发生并未明显增加，这同时要归功于心血管介入治疗的规范管理。为了确保手术的安全性，在介入指南及介入治疗管理规范的指导下，本院在选择患者及围手术期充分做到：常规术前讨论，根据患者临床综合资料，判定患者风险高低，充分做好术前准备工作，严格把握适应证；冠脉照影结束后，结合临床资料，对有CABG手术指征，大多数建议其家属手术治疗，个别考虑风险相对较低的，可以考虑试介入治疗，术中把握及时停止试手术，确保医疗安全；介入术中，充分把握各种病变及特殊情况下的处理原则，知道见好就收，不追求完美；在介入治疗的围术期，应加强高风险患者的综合治疗，包括冠心病危险因素的控制和并发症的治疗，以减少介入治疗风险，降低手术并发症的发生率。所以本院自开展冠脉介入治疗术以来，围手术期未发生1例死亡事件。说明PCI治疗在基层医院是安全有效的。

［1］ 中华医学会心血管病分会介入心脏病组，中华心血管病杂志编辑委员会．中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)．中华危重症医学杂志(电子版)，2012，5(3)：18-26.

［2］ 焦荣芳．基层医院开展心脏介入术的市场运作．现代医院，2005，5(8)：119.