李应东教授从肾治疗慢性心力衰竭经验

寇宗莉

(甘肃中医学院附属医院，甘肃兰州730020)

李应东教授是甘肃省名中医，甘肃中医学院附属医院医学博士，硕士生、博士生导师，甘肃省“333”跨世纪学术带头人，甘肃省卫生厅中医药科研重点学科带头人，执教并临床30余年，擅治心血管疾病，对慢性心力衰竭的治疗有独到之处。现代医学在慢性心力衰竭治疗方面有很大的进展，尤其是ACEI、β-block等的广泛运用，但对一些难治性慢性心力衰竭，西医的治疗仍显不足，特别在提高生活质量方面不容乐观，而中医药的有机调节治疗有其绝妙之处。现将李教授从肾治疗慢性心力衰竭经验，总结分析如下。

1 心力衰竭与肾虚

慢性心力衰竭的发生主要是脏腑的虚损，病位在心，并与肺、脾、肾密切相关，病理特点是本虚标实，心气阳虚为本，血瘀水停为标。有研究［1］表明:心力衰竭主要的中医证型为心肾阳虚、水饮泛滥。肾为五脏之本，元气之根，命门所在，精气所藏，主水，纳气。心肾同为少阴，水火既济，心火下潜以温肾阳，肾水上济以滋心阴，共奏阴阳协调、水火相济之效。心的诸般功能有赖于肾气的温煦与滋养。肾气亏虚不仅心气化源不充，鼓动血脉无力，不能纳气归元而直接导致喘促……;肾阳虚衰，气化失司，水湿内停，水邪泛滥，发为水肿。肾为作强之官，人的精力和体力为肾阳的作用。肾阳不足则体力下降，疲乏无力［2］。肾阴亏虚，心失濡养，气血运行失畅，鼓动无力，出现心动悸、脉结代等症状。生理状态下的心阳、肾阳相温相助，心阴、肾阴相滋相煦;病理状态下心肾两脏相互制约，相互影响，心病及肾，最终导致心肾俱病。因此，心力衰竭涉及心肾两脏，而以肾虚为本。

2 调整阴阳是关键

张景岳曰:“五脏之阴，非肾不能滋;五脏之阳气，非肾不能发。”“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚。”因此，阳虚与气虚，二者只存在程度上的差异，并无本质区别。随着阳虚的进一步发展，阳气亏虚，气化不利，阴津无以化生，机体阴津亦出现亏损，从而形成气阴两虚，最终阴阳俱虚。善补阳者，必于阴中求阳。调整阴阳，温补为上，勿过伤阴。阳虚者，温阳益气;阴虚者，滋阴填精;阴阳两虚者，阴阳两顾纳气归肾，肾为气之根，纳气归元，使根本得固。李教授在临床上常以真武汤、金匮肾气丸化裁，常用的药物有肉桂、淫羊藿、补骨脂、桂枝、干姜等温肾纳气，补肾强心;肉桂可引火归原，鼓动肾阳，使肾水不寒;仙茅、淫羊藿温补肾阳，益精气，坚筋骨，补腰膝，强心力;补骨脂补肾助阳，纳气平喘;肉苁蓉养命门，滋肾气，补精血;山茱萸、熟地黄滋补肝肾，益精养血;附子、桂枝温通肾阳;干姜止呕和胃，补足中气。

3 化气行水是主要手段

气为血帅，血随气行，心气充足，则血行通畅;心气不足，则行血无力，血瘀水停，水困阳弱，则心阳亦虚，阳虚无以制水，则水饮凌心。心衰时，先有心气亏虚，气虚日久则发展为阳虚或气阴两虚。心气亏虚时，水津运行无力可致气虚水停。心阳亏虚到一定程度时，肾阳无资，主水无权，水火失济可致水邪泛滥。肾主纳气，将肺吸入的清气潜纳于肾，使呼吸有序。肾之蒸腾，肾阳蒸化肾阴产生肾气，肾气主升，肾之精气上达化髓充脑;肾将下降之津液复上输于肺，浊者由膀胱排出体外，从而维持正常的水液代谢平衡。肾主水，肾虚气化失司，水液代谢失衡，水留于中为痰饮，溢于肌肤为水肿，甚至水气凌心。总之，多种原因均可导致肾虚，导致水液内停，或泛溢肌肤发为水肿，或凌心射肺发为心悸、怔忡、咳喘。李教授认为:通过化气行水不仅能改善心力衰竭的症状，同时还可以减少瘀血、痰浊等病理产物的生成，从而延缓心气虚、心阳虚的进一步发展。李教授治疗慢性心力衰竭的基本方以四君子汤、苓桂术甘汤、五苓散为主，常用的益气药物有黄芪、党参、太子参、红参。症见夜寐不安、惊悸怔忡者，于基本方中加酸枣仁、知母、夜交藤、远志、珍珠母养心安神;胸闷不适者，加瓜蒌、薤白、半夏、枳实、厚朴宽胸散结;咳嗽喘满、痰多黄稠不易咯出者，多为痰热壅肺，宜加黄芩、天竺黄、桑白皮清热泻肺涤痰;外感咳嗽者，加豨莶草、杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者，加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星;喘甚咳微、气不得续，汗出肢冷、肺肾两虚者，宜加仙茅、淫羊藿、补骨脂补肾纳气;纳差呕恶者，加姜半夏、黄连、干姜;口苦、烦躁者，加用柴胡、白芍、黄精、枳壳;湿重苔厚者，加薏苡仁、藿香。

4 活血化瘀贯穿始终

清代名医王清任《医林改错》中曾指出:“元气既虚，必不能下达血管，血管无气，必停留而瘀。”肾为一身阴阳的根本，肾阳虚衰，不能温养血脉，常致血寒而涩;肾阴亏虚，津液不足，脉络空虚，血流缓慢而血滞脉络，脉络瘀阻，血行不畅，化精乏源，又有碍于肾阳、肾阴的化生。肾虚引起血瘀，血瘀加重肾虚。瘀血存内，新血不生，心脉失养，可出现心悸、气短、唇紫等症状;瘀血阻肺，肺气不宣则喘咳气逆;瘀血阻络，“血不利则为水”，以致水溢络外，客于脏腑、肌腠之间，而见水肿，瘀血阻滞三焦水道，可使水肿顽固不愈;瘀血内阻，痹阻心脉，血行不畅，则胸闷、胸痛;瘀血留肝则胁痛，积于胁下则见痞块、癥瘕;瘀血阻滞脾胃，出现腹胀纳呆、恶心呕吐等。慢性心力衰竭患者多都具有上述血瘀证特征。李教授认为:瘀血贯穿于慢性心力衰竭的发生发展的全过程，瘀血是标，是脏腑亏虚的病理产物，同时又是加重心肾虚衰的重要因素。活血化瘀法应贯穿于治疗的始终，既可以消除致病因素，又可以减少病理产物，从而达到治病的目的，在临床中常以桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。

5 病案举例

患者，男，42岁，2010年3月6日初诊。主诉:胸闷、憋气3 a，加重伴不能平卧1个月。患者3 a前无明显诱因出现胸闷，气喘，心慌，全身疲乏无力，头晕，头昏，恶心、呕吐，到某医院就诊。体格检查示:BP 90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，P 112 次/min，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，心界向双侧扩大，心音遥远，心率126次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，左房室瓣区可闻及收缩期3/6级杂音。肝剑突下3 cm。查心脏彩超:全心扩大，以左室为主，EF(射血分数)36%，FS(短轴缩短率)13%，右侧胸腔积液，诊断为扩张型心肌病。心电图示:快速心房颤动。给予西药的心衰标准治疗，后每遇劳累或感冒加重。患者2 a前开始出现夜间不能平卧，发绀，畏寒，肢冷，腰酸，腹胀，尿少，双下肢浮肿，多次至西医院住院治疗，病情仍反复加重。近1个月来，因感冒后胸闷、憋气加重，出现心慌，畏寒，肢冷，乏力，神疲懒言，双下肢及眼睑浮肿，恶心，腹胀，尿少，纳差，舌质淡，苔白，脉结代。西医诊断:扩张型心肌病。中医诊断:胸痹，证属心肾阳虚。治宜温阳利水、活血通络。处方:炙黄芪40 g，党参10 g，太子参10 g，制附片6 g(先下)，干姜 10 g，桂枝 10 g，葶苈子20 g，刺五加 12 g，玉竹 20 g，车前子 30 g(包)，茯苓20 g，白术 20 g，桃仁10 g，丹参15 g，红花10 g，泽泻15 g，麦冬 12 g，五味子 15 g，炙甘草 20 g，砂仁 6 g(后下)。1 d 1剂，5剂。二诊:服药后，患者胸闷、憋气、心慌等有所好转，夜间可侧卧，双下肢浮肿减轻，仍神疲乏力，畏寒肢冷，喜热饮，大便秘结，小便少，食纳可，舌质淡胖，苔白滑，脉结代。考虑患者久病阳虚及阴，气阴两虚，水饮凌心，各脏功能均低下，应振奋心肾之阳而鼓舞余脏之阳，给予生脉饮合真武汤利尿、活血通络。上方去刺五加、砂仁，炙黄芪增量为60 g，制附片增量12 g(先下)，加生地黄15 g、熟地黄 12 g、川芎12 g、猪苓15 g、香附12 g、苍术12 g，7剂。三诊:患者胸闷、憋气、心慌明显好转，但仍劳累后症状加重、纳少、四肢不温，小便可，大便稀，口微渴，喜热饮，舌质淡，苔少，脉结代。继续给予温补心肾、活血通络。上方去葶苈子、猪苓、车前子、桃仁、泽泻、香附、苍术，制附片量增至15 g(先下)，加枳实15 g、薏苡仁30 g、黄连6 g。服用10剂后，患者病情明显好转。考虑患者是慢性心脏病，所以建议长期服用生脉饮和金匮肾气丸，并注意勿劳累，调饮食，勿感冒，定期复诊。

按 扩张型心肌病为难治性疾病，治疗方面以益气活血、温阳利水、养血通络为主，同时配合滋阴药物，并注意勿感冒、勿劳累、调饮食。本病例中以温补心肾为主，配合滋阴活血化瘀药物。方中附子温补肾阳;炙黄芪、党参补元气，安神益心;桂枝、干姜通阳行脉;桃仁、红花活血逐瘀;茯苓、白术渗湿利水，健脾宁心;麦冬、五味子、玉竹养阴益气;车前子、泽泻利水消肿。诸药相伍，共奏温补心肾、逐瘀通脉、化气利水之效。阳气旺则心神自宁，痰瘀散则血脉自通，水湿利则痰浊自消，心脉受益，自能安然无恙。

［1］段文慧，郑思道.慢性心力衰竭中医证型与心功能关系探讨［J］.中西医结合心血管病杂志，2010，8(5):511－513.

［2］李洁，唐明.从肾虚血瘀论治慢性心力衰竭［J］.中国中医急症，2012，21(2):241 －242.