中西医结合治疗肛周及阴囊坏死性筋膜炎1例

夏泽华，张雅明

上海中医药大学附属曙光医院柏氏肛肠科（上海201203）

1 一般资料

患者男性，54岁。因肛周胀痛2周，加重伴阴囊肿胀发热5 d，于2011年10月18日入院。2周前肛门出现胀痛不适，外院以痔疮发作予药物治疗不能缓解。17日化验WBC 18.90×109/L，中性61.7%，C反应蛋白120 mg/L，葡萄糖9.9 mmol/L，予抗生素治疗，当晚出现阴囊极度肿胀，伴剧烈疼痛。入院后体温39.2℃，心率110次/min，血压105/70 mmHg，肛周环状红肿，压痛明显，波动感不显，阴囊大小约24.0 cm×13.0 cm，皮色灰白且张力高，皮下捻发音，肛指及直肠下端饱满感。B超示局部软组织水肿，皮下软组织内见片状不规则低回声区，提示肛周脓肿。初步诊断为肛周及阴囊急性坏死筋膜炎。

当日行切开引流术，术中见肛周深部环形脓肿，作多个放射状切引口。阴囊正中充分切开，筋膜发黑，清除坏死组织，予双氧水冲洗。术后予广谱高效抗生素；中药透脓散加减以清热凉血托毒；留置鼻胃管，予能全力1500 mL；控制血糖。脓培养：大肠埃希菌，ESBL（＋）。2周后停抗生素，拔除鼻胃管。创面坏死组织完全清除，敷三石散油膏收敛生肌；中药益气养阴，健脾生肌。术后2月创面愈合，无明显功能障碍。

2 讨论

会阴部坏死性筋膜炎是一种以会阴浅筋膜广泛坏死，不累及肌肉为主要特点的严重感染。按照Sarani等[1]分类法，本例属Ⅰ型。如患者处于免疫力低下或免疫抑制状态时，患此病危险性明显增加。但Lazzeri等[2]发现，约47%的病人发病前身体状况健康。

本病因早期症状与肛周脓肿相似，确诊困难。刘伟勋[3]综合近10年来国内报道误诊达20.97%。早期因局部弥漫红肿，多保守治疗。随即出现疼痛剧烈，筋膜坏死，伴有高热，寒战等中毒症状或感染性休克。

Wong等[4]报道，以C反应蛋白、肌酐、血糖等为筛查指标诊断价值较大。Simonar等[5]认为血清肌酸激酶水平在早期诊断和微生物评估中具有重要性。我们认为局部肿胀疼痛剧烈，皮下捻发音，伴全身中毒症状，如有相关危险因素，应高度怀疑，如筋膜坏死，即可确诊。

由于本病病情凶险，发展迅速，一经确诊，应积极救治。本病的治疗原则：及早充分引流清创；使用广谱高效抗生素；控制血糖；营养支持等。双氧水冲洗抑制厌氧菌的生长，芒硝外敷以减轻周围组织水肿[6]，高压氧治疗能增强吞噬细胞的功能。控制血糖应≤7.0 mmol/L。如消化道症状明显，应及早予胃肠内营养支持，提高机体抵抗力及康复能力。

术后如出现心慌、气促等，应及时胸腹部影像检查，检查有无胸腹水及肺梗塞。

本例的成功救治，除了早期诊断，治疗及时外，保护脾胃功能是康复快的一个重要因素，主要体现在：⑴早期予抑酸剂，预防应激性消化道溃疡。⑵及早予胃肠内营养，能补充营养及纠正酸碱平衡紊乱。⑶本病病因明确，不宜大量和久用苦寒药，以防损伤胃气。

本病治疗的关键在于早期诊断，创面彻底清创，积极抗感染，营养支持等综合治疗。保护脾胃功能在早期救治和创面康复期有重要的意义。

[1]Sarani B,Strong M,Pascual J,et al.Necrotizing fasciitis:current concepts and review of the literature[J].JAm Coll Surg,2009,208(2):279-288.

[2]Lazzeri D,Lazzeri S,Figus M,et al.Periorbital necrotising fasciitis[J].Br JOphthalmol,2010,94(12):1577-1585.

[3]刘伟勋.186例会阴坏死性筋膜炎文献分析[J].医学信息(上旬刊),2010(11):4189-4191.

[4]Wong CH,Wang YS.What is subacute necrotizing fasciitis?A pro⁃posed clinical diagnostic criteria.[J].J Infect,2006,52(6):415-419.

[5]Simonart T,Nakafusa J,Narisawa Y.The importance of serum cre⁃atine phosphokinase level in the early diagnosis and microbiologi⁃cal evaluation of necrotizing fasciitis[J].J Eur Acad Dermatol Ve⁃nereol,2004,18(6):687-690.

[6]经贵鑫，王琳娟.50例急性坏死性筋膜炎的临床治疗分析[J].中国实用医药,2009,4(10):103.