导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成

陈 光，赵文军，卢永明，邱振明，虞哲科，郑永华，王卫珍，王 慧，沈 洋

温州医学院附属台州医院血管外科（临海 317000）

下肢深静脉血栓形成( deep venous thrombosis，DVT) 是血管外科常见疾病，并有逐年增高的趋势。我院在2010年1月—2010年12月采用导管溶栓治疗急性DVT 9例,同期单纯抗凝治疗17例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共26例，其中髂股静脉血栓形成12例，髂静脉至腘静脉血栓形成7例，股静脉血栓形成7例。回顾性分为两组，治疗组9例，男4例，女5 例；对照组17 例，男8 例，女9 例；均经血管彩色超声检查明确诊断，均为单侧肢体血栓。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n，±s）

表1 两组患者一般资料比较（n，±s）

组别治疗组对照组n91 7男/女(例)4/5 8/9年龄(岁)59.09±6.07 59.41±6.98髂股静脉4 7髂腘静脉3 6股静脉2 4

1.2 治疗方法 在DSA 室平卧位。采用Seldinger技术穿刺健侧股静脉,造影提示健侧髂静脉及下腔静脉通畅，植入通用型下腔静脉滤器。治疗组7 例从健侧股静脉翻山至对侧股静脉置管溶栓，2例在B超引导下行同侧腘静脉置管溶栓。两组同期予以低分子肝素钙4100 U q12 h 抗凝，并加用华法林片。国际标准化比率INR 达到1.8～2.5，停用低分子肝素钙。治疗组溶栓导管末端连接微量推注泵, 以2万U/h 推注尿激酶。终止溶栓指征：血浆纤维蛋白原＜1.2 g/L 或溶栓时间达72 h。使用尿激酶总剂量48万～144万U, 溶栓时间24～72 h。

1.3 评价指标 将下肢深静脉系统分为8 段(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股静脉近段、股静脉远段、腘静脉及小腿深静脉)，按血栓的严重程度评分:管腔内完全通畅为0分，管腔内部分通畅为1分，管腔内充满血栓为2分。将治疗前后总分的差值与治疗前总分的比值称为血栓溶解率，按血栓溶解率分级:＜50%为I 级，50%～99%为II 级，100%为III级。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0 进行统计分析，计量资料以均值±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示采用χ2检验，P ＜0.05 认为有显著差异。

2 结果

治疗前两组健患肢周径差无明显差异（P ＜0.05），治疗后与术前相比具有明显差异(P ＜0.05)，且组间亦有明显差异(P＜0.05)。随访16～28个月，采用下肢静脉造影评价血栓溶解率，两组间具有明显差异(P＜0.05)。详见表2、表3。

表2 两组患者溶栓前后早期健患肢周径差比较（cm，±s）

表2 两组患者溶栓前后早期健患肢周径差比较（cm，±s）

注：与治疗组比较，aP＜0.05；与同组溶栓前比较，bP＜0.05

组别治疗组对照组n 9 17溶栓前大腿周径差5.97±0.73 6.01±0.77溶栓前小腿周径差4.91±1.38 4.81±1.39溶栓后大腿周径差2.76±0.91b 4.32±0.78a、b溶栓后小腿周径差1.93±0.60b 3.12±0.63a、b

表3 两组患者治疗后造影评价血栓溶解率等级(n，%)

3 讨论

治疗DVT的理想目标是迅速恢复静脉血流,预防血栓延伸，维持静脉瓣功能,消除血栓脱落的危险[1]。治疗方法包括抗凝、溶栓和手术取栓。单纯抗凝治疗仅少数患者血栓能够溶解, 40%患者的下肢血栓可能蔓延。5年随访显示, 95%患者可出现患肢肌肉泵功能衰竭和近段深静脉瓣膜破坏。手术取栓创伤较大，术中出血量较多。动物实验证明，手术取栓对静脉内皮细胞的破坏远远大于溶栓治疗[2]。目前，除“股青肿”和“股白肿”需手术取栓外，一般趋向于溶栓治疗。原因有：⑴手术取栓后，管壁炎症和血流缓慢，血栓的复发率较高。⑵手术取栓可能对静脉瓣膜造成损伤。溶栓药物有链激酶、尿激酶以及纤溶酶等，可以溶解新鲜血栓，但需要通过开放的静脉腔随血流到达血栓部位才能发挥药效。传统的系统溶栓或患肢滴注溶栓药物并不能渗入血栓内，只能溶解与其接触的新鲜血栓表面，不能溶解陈旧性血栓。因此，传统的系统溶栓或患肢滴注溶栓药物，很难迅速达到溶解静脉内的全部血栓、使静脉管腔尽早完全开放的目的。

置管溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)是在治疗动脉血栓形成中发展的新技术。它首先利用导丝和导管对血管腔内的物理性开通，部分解除了流出道梗阻[3]。而后通过置入溶栓导管多个孔道，使药物与血栓直接接触，使得急性期疏松新鲜的血栓迅速溶解，主干静脉及时恢复通畅。较好地保存了患肢近端深静脉瓣膜功能，从而减轻肢体水肿、疼痛等症状，有助于降低静脉血栓综合征的发生率。CDT适应证：⑴年龄16～70岁。⑵发病时间≤14 d。⑶累及髂股静脉的中央型或全肢型DVT。⑷全身情况良好，预期寿命＞1年。CDT 禁忌证：⑴14 d内的手术治疗和严重外伤。⑵出血素质和(或)血小板减少。⑶抗凝、溶栓药物禁忌或过敏。⑷肾功能衰竭和(或) 肝功能衰竭。⑸妊娠和产褥期DVT。⑹3 个月内脑梗死和既往脑出血。⑺恶性肿瘤。⑻严重高血压[4]。本研究中，治疗组溶栓前后健患肢周径有明显差异，且治疗组与对照组相比术后健、患肢周径亦有明显差异。但对照组治疗前后的健、患肢周径差亦有明显差异，提示患肢肿胀的消退原因，可能与大隐静脉的回流增加、侧支浅静脉的开放和肢体淋巴系统的代偿性回流亦有一定的关系。

本研究治疗后随访18～30个月，两组的血栓溶解率构成比具有明显差异，提示溶栓的远期效果优于单纯抗凝组，但治疗组III级为2例，且均为股静脉血栓形成者。可能是目前常用的Unifuse 导管溶栓工作长度短，溶栓过程中必须多次调整导管位置，难以达到彻底溶解髂、股、腘静脉血栓的目的。新近开通的静脉内壁并不光整，常伴有微小的附壁血栓，在无抗凝、溶栓药物直接作用的情况下易再次形成血栓。髂静脉压迫导致髂静脉结构粘连，溶栓药物作用不彻底和髂股静脉血液回流减慢。王嘉桔等[5]报道，正常人群中Cockett 综合征发病率为27.5%～52.5%，50%～80%左下肢DVT 患者与Cockett 综合征有关。本研究治疗组溶解分级为I、II级的5例患者，术后均行左髂静脉球囊扩张及支架植入术，也说明髂静脉压迫综合症在下肢深静脉血栓形成过程及血栓的溶解过程中起到重要作用。

DVT 在腔静脉滤器保护下，行置管溶栓术是安全可行的，可以改善患者早中期下肢静脉的血栓通畅情况。但在治疗过程中需注意影响溶栓效果的相关因素，如溶栓导管的放置位置、是否存在髂静脉狭窄等情况。

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