高脂血症和胆源性胰腺炎的诊疗特点

林建华，胡经纬，倪仲琳，蒋 平

温州医学院附属第二医院肝胆外科（温州 325027）

胆道结石、酒精、高脂血症是引起急性胰腺炎的三大病因，其中以胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）最为常见。随着我国生活水平的提高和饮食结构的改变，高脂血症性胰腺炎（hyperlipidemic acute panreatitis，HLP）的发病率呈明显升高趋势。我们选取2009年1月—2011年12月收治的HLP和ABP患者各40例，现进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组80例，发病时间2～48 h，平均19 h，首发症状为中上腹疼痛，或伴有恶心、呕吐。B 超、CT 或磁共振检查提示胰腺炎。其中，HLP 组和ABP 组各40 例，前者男25 例，女15 例；后者男16例，女24 例。

1.2 诊断标准 参照2003年急性胰腺炎诊治指南[1]，HLP ∶血甘油三脂（TG）≥11.3 mmol/L 或TG 在（5.65～11.3）mmol/L，但血清呈乳糜状，并排除胰腺炎其他常见病因(胆石症、酒精等)。ABP∶B 超、CT或MRCP提示胆管结石或胆囊结石。

1.3 观察项目 入院时或次日空腹血尿淀粉酶（AMY）、血清脂肪酶（LPS）、谷丙转氨酶（ALT）、胆红素（TB）、血甘油三酯（TG）、血总胆固醇（CHO），同时计算体重指数（BMI），分析重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）发生率、治疗及复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行统计分析。计量资料均用（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 两组的年龄、性别、体重指数、脂肪肝病史、糖尿病发生率差异有显著性(P ＜0.05)。HLP多见于中青年男性患者，体胖居多，常伴有脂肪肝、糖尿病。见表1。

2.2 实验室指标 HLP组TG均值与ABP组比较差异有显著性（P＜0.05）。HLP组血尿AMY诊断阳性率低，ALT和TB升高不明显（P＜0.05），两组LPS升高未见明显差异（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者基本资料比较（n，±s）

表1 两组患者基本资料比较（n，±s）

注：与ABP组比较，aP＜0.05

组别HLP组ABP组n 40 40年龄（岁）35.6± 9.9a 57.3±14.1性别（男/女）25/15a 16/24 BMI 25.69±2.64a 20.89±3.54脂肪肝24a 4糖尿病17a 6

表2 两组患者入院时实验室指标比较（n，%，±s）

表2 两组患者入院时实验室指标比较（n，%，±s）

注：N代表正常值；与ABP组比较，aP＜0.05

组别HLP组ABP组n 40 40血AMY(3N以上)13(33)a 35(88)尿AMY(2 N以上)21(53)a 31(78)血LPS(2 N以上)30(75)32(80)ALT(N以上)3(8)a 31(78)TB(N以上)1( 3)a 29(73)TG(mmol/L)31.79±27.57a 1.30± 1.10 CHO(mmol/L)10.05±5.12a 4.47±1.63

2.3 治疗情况 与ABP 组相比，HLP 组手术比例低，半年内复发率较高，重症发病率及死亡率未见明显差异，见表3。HLP组非手术治疗38例，其中4例给予血浆置换治疗；手术治疗2例。均治愈或好转，其中7例因复发而再次入院。ABP组死亡2例，1例死于多器官功能衰竭，1例因高龄、病情重放弃治疗。

表3 两组患者治疗及预后情况比较（n，%）

3 讨论

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，导致胰腺水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以ABP 最为常见，其发病机制公认为胆胰共同通道学说；HLP 又称高甘油三脂血症性胰腺炎，可能与高TG分解产生大量游离脂肪酸，激活胰蛋白酶及直接破坏胰腺内皮细胞等作用有关[2]。

本组研究发现，HLP 的临床表现与ABP 相似，主要为急性上腹痛、恶心、呕吐等，但仍具有一些自身的特点：⑴好发于中青年男性，体胖居多。本组HLP 平均年龄35.6 岁，男女比例约5∶3，可能与该人群高脂饮食、酗酒等造成血脂升高有关。⑵TG显著升高，血清呈乳糜样，而转氨酶和胆红素则无明显升高，有助于与ABP的鉴别诊断。⑶血尿淀粉酶可以正常或略升高，血清脂肪酶检出率相对较高。本组HLP中，有27例血淀粉酶和19例尿淀粉酶无明显升高，这可能与体内存在血淀粉酶抑制因子有关[3]。同时，高浓度TG也会干扰淀粉酶测定。而血清脂肪酶的检测因不受血TG干扰，阳性率相对较高[4]。本组为75%（30/40），较淀粉酶检测更具有诊断价值。⑷多伴有脂肪肝、糖尿病。本组HLP 中，24 例有不同程度的脂肪肝，17例伴有糖尿病，其中6例出现酮症酸中毒，说明HLP多见于存在高脂血症继发因素的易感人群，其中酮症酸中毒被认为是HLP的独立危险因子[5]。⑸治疗不及时较易转为重症胰腺炎，并发症多见。目前对HLP 病情程度的评价尚存在争议，但倾向性认为HLP较其他原因引起的胰腺炎更加严重[6]。本组HLP 病例预后大多良好，未见有严重并发症，与文献[3]报道相同，可能与诊治较及时有关。⑹有较高的复发率。本组有7例因复发再次住院，主要与该部分患者未能坚持健康的饮食和生活方式、血脂控制不佳等有关。

ABP 的诊断主要根据临床表现、血尿淀粉酶测定及影像学检查，按照胰腺炎指南诊断流程，淀粉酶的测定显着尤为重要。HLP患者由于近半数以上血尿淀粉酶可能正常，容易导致早期诊断困难。加之禁食后乳糜在体内代谢较快，大部分患者可在发病后48～72 h内出现TG迅速下降，特别是在使用胰岛素和低热量输液后，更容易造成漏诊、误诊。我们就发现数例非胆源性胰腺炎患者，发病72 h以上才测定血脂，结果TG浓度呈轻中度升高（<5.65 mmol/L），于是难以判断是否是HLP。我们的经验是，对于胰腺炎疑似腹痛患者，入院时应常规立即行血脂检查，必要时行CT检查，以提高HLP不典型病例的诊断。

ABP 的治疗以手术为主，根据病情轻重决定急诊或择期手术，其目的主要是去除结石，解除梗阻。HLP 的治疗则以非手术为主，除规范化治疗胰腺炎(禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、预防感染、营养支持等)外，关键是迅速去除引起高TG 的原发和继发性因素，降低血TG浓度。常用的降脂措施有使用胰岛素和（或）肝素、口服降脂药、血浆置换/血液净化等，同时要严格限制脂肪乳剂的使用。本组40 例HLP 患者，非手术治疗38 例，其中4 例因血脂过高、下降不明显给予血浆置换治疗，2 例因病情加重或合并感染而进行手术治疗，均治愈或好转后出院。

[1]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案) [J]. 中华内科杂志, 2004,43(3):236-238.

[2]王甘露, 侍立志, 林建山,等. 高脂血症性急性胰腺炎的临床研究[J]. 实用医学杂志, 2011,27(15):2757-2760.

[3]Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreatitis [J].J Clin Gastroenterol, 2003,36(1):54-62.

[4]Lindberg DA. Acute pancreatitis and hypertriglyceridemia [J]. Gas⁃troenterol Nurs, 2009,32(2):75-82; quiz 83-4.

[5]Nair S, Yadav D, Pitchumoni CS. Association of diabetic ketoacido⁃sis and acute pancreatitis: observations in 100 consecutive epi⁃sodes of DKA [J]. Am J Gastroenterol, 2000,95(10):2795-2800.

[6]Ewald N, Hardt PD, Kloer HU. Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis: presentation and management [J]. Curr Opin Lipidol,2009,20(6):497-504.