消导健脾和胃法治疗小儿积滞

吴玉晶， 徐荣谦

小儿积滞是由于内伤乳食，停聚不化，脾胃受损而引起的胃肠疾患。主要由于乳食不节，恣食肥甘生冷，脾胃运化失职，致使乳食内停，积而不化，阻滞气机，蕴积化热，进而损伤脾胃。临床以纳呆厌食，食而不化，脘腹胀满或嗳腐呕吐乳食，大便腥臭为特征。经云：“邪之所凑，其气必虚。留而不去，其病乃实。”故本病治疗必以调脾胃为主，而以消导佐之。古人所谓“养正积自除”，正此意也。近年来，笔者采用健脾和胃，消导化滞法治疗小儿积滞获得满意效果，现总结如下。

1 消导健脾和胃治疗小儿积滞的学术思想

1．1 消积导滞法 《素问·痹论》曰“饮食自倍，肠胃乃伤。”《幼幼集成·食积证治》云：“夫饮食之积，必用消导。消者，散其积也。导者，行其气也。脾虚不运则气不流行，气不流行则停滞而为积……故必消而导之。”东垣云“饮食伤于中焦止合克化，消导其食。”临床中运用消食导滞法推拿治疗小儿积滞不仅起到治疗作用，而且还可以预防疾病［1］。张介安证治脾胃之法着眼于虚实，实者以消导为主，重则攻下以除［2］，说明小儿积滞实证可采用消积导滞法治疗。

1．2 辨证治疗

1．2．1 湿热中阻 《医方集解》“积久必郁为热”，《诸病源候论·小儿杂病诸侯》亦云“小儿不可过饱，饱则伤脾，脾伤不能消于食，令小儿四肢沉重，身体若热，面黄腹大也。”指出小儿积滞日久可以酿生湿热，采用达原颗粒治疗小儿积滞湿热中阻者，有效率达95%［3］。

1．2．2 气滞化火 饮食停滞中焦，阻滞气机，气郁久可化热化火，“气有余便是火”。《成方便读》曰“积郁之凝，必多痰滞”故积滞日久还可炼液生痰，导致食积咳嗽，出现诸多变证。

1．2．3 脾虚夹积 《幼幼集成·伤食证治》“小儿之病，伤食最多……伤食一证，最关利害，如迁延不治，则成积成癖；治之不当，则成疳成痨。”脾胃乃后天之本，脾胃虚弱，无法吸收饮食中的水谷精微，易引起疳积，贫血等病。清代医家冯兆张指出“伤食必因于脾弱，治者必以助脾顺气。”故治疗应消补兼施。

2 典型病案

2．1 食积发热 孙某，女，3岁，2010－11－23因“咽痛，咳嗽伴发热3d”就诊，晨起体温38．2℃，昨夜体温达39℃，于本院儿科静脉滴注抗生素治疗3d。素喜肉食，不喜素食。刻诊：咽痛，阵发性咳嗽，喉中有痰，难于咯出。大便干燥，3日1行。夜间汗出。查体：神清，精神差，面色萎黄，形体虚胖。咽红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无分泌物。双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。腹部膨隆。舌红，苔黄厚腻，上有散在瘀点，脉滑数。证属：食积化热，上焦有火。治以温胆汤加减。处方：炙麻黄3g，石膏15g，杏仁、茯苓、枳实、竹茹、浙贝、鸡内金、莱菔子各9g，陈皮、法半夏、甘草、大黄各6g。6剂水煎服，日1剂。

2010－11－29复诊，服上药3剂后方有大便，且量多，无稀便。现大便2日1次。无发热，偶咳。查体：咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，听诊双肺呼吸音粗。舌红，苔黄，脉滑。上方减炙麻黄、石膏、浙贝、大黄，加全瓜蒌、焦三仙各10g，3剂水煎服，日1剂。嘱其家长予清淡饮食，荤素搭配，随访1年，无复发。

2．2 脾虚湿热 刘某，男，6岁，2011－08－23因“口中异味1个月余，加重2d”就诊。刻诊：口中异味，进食量少，口干不欲饮水，进食后胃脘痞满不舒，大便干结，2日1行，小便色黄。素喜肉食、冷饮、甜食。查体：神清，精神差，形体消瘦，面色萎黄，咽红，双侧扁桃体无肿大，无分泌物。双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音。腹部稍膨隆，无压痛，未及肿块。舌红，苔黄腻，脉滑。证属：脾虚湿热内蕴，治予健脾祛湿，清热化滞为主。方用枳实导滞丸加减。处方：党参、枳实、焦神曲、大黄各9g，苍白术、泽泻、黄芩各10g，藿香、竹叶、草果各6g，水煎服，日1剂，早晚分两次口服。14d后复诊，口中异味减轻，大便每日1行。予七味白术散善后。嘱其家长饮食荤素搭配，随访半年，无复发。

2．3 脾虚气滞 李某，女，4岁，2011－05－16因“食纳差1个月余，加重1周”就诊。刻诊：进食量少，无食欲，进食后偶有呕吐，均为未消化食物，腹胀，大便溏泻，秽臭异常，1～2日1行。查体：神清，精神可，形体消瘦，面色青黄，眼结膜淡红，咽淡红，双侧扁桃体无肿大，无分泌物。双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音。腹部膨隆，扣之如鼓，无压痛，未及肿块。舌淡红，苔白，脉弦滑。证属：脾虚气滞，治予健脾和胃，理气导滞降逆为主。方用四君子汤加味。处方：党参9g，苍白术、茯苓、焦四仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲、焦槟榔）、鸡内金各10g，炙甘草6g，香橼、佛手、枳实、厚朴各8g，水煎服，日1剂，早晚分两次口服，21d后复诊，面色红润，纳可，无腹胀。

2．4 脾虚夹积 袁某，男，5岁，2011－03－16因“纳呆2个月”就诊。患儿自幼体弱多病，3岁时因输“庆大霉素”导致双耳听力下降。刻诊：进食量少，无食欲，大便溏或夹不消化食物残渣，1日1行。查体：神清，精神差，形体消瘦，伴乏力，面色萎黄，眼结膜淡红，两目下有淡黄色鱼尾形痕迹，咽淡红，双侧扁桃体无肿大，无分泌物。双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音。腹平软，无压痛，未及肿块。舌淡红，苔薄，中间剥脱如硬币大小，脉弱。证属：脾胃夹积，兼有阴虚。治予健脾益气，养阴消积为主。方用人参五味子汤加减。处方：党参9g，白术、茯苓、五味子、麦冬各10g，炙甘草6g，石斛、玉竹、山药各8g，水煎服，日1剂，早晚分两次口服，7剂后患儿症状好转，继前方加焦三仙，炒米仁，2周后面色转为红润，症状明显好转。

3 讨论

肺与大肠相表里，而咽喉为肺胃之门户，故小儿食滞胃肠，腑气不降往往会引起反复呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎及扁桃体化脓，临床可见易感冒，便秘，腹胀，腹热，舌苔厚，脉滑等表现。但小儿脏腑娇嫩，不耐攻伐，故用药剂量宜轻，且中病即止，以免过下反而更伤脾胃之气。清·吴鞠通在《解儿难》中云：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡。”因此，病案1在辨证用药方面，以麻杏石甘清肺热、止咳，温胆汤化痰理气消滞，鸡内金消食化积，《神农本草经》云大黄“破瘀瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”，大黄清热泻火，引邪热、食滞由大便导出。

小儿脾常不足，若饮食失宜，平素过食肥甘厚腻、冷饮、甜食，可以引起食物停滞中焦，使脾胃运化失常，湿从内生，困阻中焦。脾喜燥而恶湿，得温则运，得湿则困，饮食停积中焦，碍脾生湿，小儿为纯阳之体，易郁而化热，故治疗病案2当消积化滞为本，清热除湿为标。吴鞠通云“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故在辨证用药方面，大黄使积热由大便而下，枳实行气导滞，黄芩清热燥湿，苍白术燥湿健脾，泽泻利水渗湿，藿香、草果芳香化湿。诸药相合，使食消积去，湿化热清。

小儿肝常有余，肺脏娇弱，脾常虚，土虚不能生金，金不制木，则肝木亢盛克脾土。病案3病机为食积胃肠，气机不畅，壅滞中焦，故腹胀满、软而不坚，食积不化则纳呆，积而化热故大便秽臭。故在辨证用药方面，四君子汤健脾理气，香橼、佛手、枳实、厚朴理气化滞，焦三仙、鸡内金健脾胃化积，焦槟榔消脘腹胀满。

病案4中小儿脾胃虚弱，运化失职，津液精微不能输布全身，肌肉皮毛失去濡养则面色萎黄，脾虚运化失常，食积胃肠则纳呆，清阳不升，浊气下降则大便溏或夹不消化食物残渣。上下眼睑位属“肉轮”，皮宽肉弛，颜色发黑则为肾虚，色紫暗则为气滞血瘀，色淡、色黄为脾胃虚弱，若稍有肿胀，则内有痰湿，可佐加化痰、利水中药治疗，辄奏良效。本例患儿积滞日久不愈，可进一步导致津液亏耗，故见舌苔剥脱，加麦冬、石斛、玉竹以滋养胃阴。

《医宗金鉴·幼科心法要诀·乳滞》指出：“夫乳与食，小儿资以养生者也，胃主受纳，脾主运化，乳贵有时，食贵有节，可免积滞之患”。小儿不知饥饱，食量不知自控，随着生活条件的改善，家长一味片面满足孩子的需求，不能科学地营养膳食，过食肥甘，更伤脾胃，所以要注意饮食调理，防止暴饮暴食或过食生冷及难消化之物。积滞日久不愈，可进一步导致脾胃气虚、津液亏耗，而转化成疳，所谓“积久成疳”即是指此。此病影响小儿生长发育，且身体虚弱易变生他病，故在临床上要重视调理脾胃。

［1］ 程爱军．消食导滞法在小儿推拿中的应用［J］．光明中医，2010，25（6）：1039．

［2］ 蔡建新，加宏生．张介安运用消导法治疗儿科疾病的经验［J］．中医药临床杂志，2010，12（6）：528－529．

［3］ 张涛，马丙祥，李继君．达原颗粒治疗小儿积滞临床观察［J］．河南中医学院学报，2007，22（4）：69－70．