支气管扩张合并咯血症的止血治疗分析及药学监护

林 茵，伍俊妍，王宜文，陈 杰(.中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广州 5020;2.中山大学附属第一医院药学部，广州 50280)

支气管扩张(bronchiectasis)指由支气管及其周围肺组织的慢性炎症所导致的支气管壁组织破坏，管腔形成不可逆性扩张、变形，典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。支气管扩张引起的咯血可反复发生，发生程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致，约有50% ～70%的患者有不同程度的咯血［1］。本文对1例反复支气管扩张合并咯血症患者的止血治疗进行分析讨论。

1 病例

患者，女性，45岁，身高167 cm，体质量70 kg，因“反复咳血丝痰8年余，再发咯血8 d加重1 d”入院。患者8 a前因咯血，外院诊断为“双肺支气管扩张、支气管哮喘”，8 a来反复咳血丝痰，8 d前再次出现咯血，每日3～4次，总量约100 ml，于当地医院行胸部X线检查示支气管扩张合并感染，予抗感染、止血等治疗后好转，1 d前出现咯血加重伴气促胸闷症状，2次咯血总量约200 ml，色鲜红，间有暗红色血块。为进一步治疗收治入院。入院诊断:(1)双上肺支气管扩张并咯血、感染;(2)支气管哮喘。

患者既往身体健康状况良好，有原发性高血压病史3 a，血压(BP，收缩压/舒张压)最高为160/98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，长期规律服用氨氯地平，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、结核等传染病史。入院体格检查:体温(T)为36.3℃，脉搏(P)为72次/min，呼吸(R)为20次/min，BP为127/76 mmHg，双肺可闻及较多中细湿性罗音及散在哮鸣音，双上肺明显，余无异常。

2 治疗经过

入院后给予抗感染、止咳祛痰平喘等治疗，经治疗感染及哮喘症状好转，血压稳定。入院后1～3 d，患者咯血量约每日100～50 ml不等，初含血凝块，其后为鲜红色血液。给予血凝酶1 kU+ 氯化钠注射液20 ml、iv，卡洛磺钠100 ml、bid、ivdrip，肾上腺色腙10 mg、tid、po，垂体后叶素24 IU+5%葡萄糖注射液250 ml、以40 ml/h滴速微泵输注治疗咯血，治疗后每日仍有80～40 ml不等咯血量。胸外及介入科会诊认为患者支气管扩张累及肺叶较多，手术难以缓解病情，支气管动脉造影阳性率低，建议内科保守治疗。入院第4 d患者诉头胀、头痛，测量血压值为160/80 mmHg，给予硝酸甘油静脉滴注，同时调节垂体后叶素滴速为30 ml/h后血压有所下降，头胀、头痛症状有所减轻，血压在120～150/70～90 mmHg间波动。但咯血情况无好转，第5 d凌晨出现连续2次咯血，量约120 ml，给予垂体后叶素6 IU止血及甲泼尼龙40 mg改善血管通透性，未见明显效果。第6 d停用垂体后叶素改用普鲁卡因320 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，以30 ml/h滴速微泵滴注。第7 d开始患者咯血逐渐缓解，第10 d患者再无明显活动性出血，普鲁卡因、卡洛磺钠逐渐减量停用，患者好转出院。

3 讨论

3.1 止血效果欠佳的可能原因

支气管扩张由于支气管动脉和肺动脉的终末支常扩张与吻合，有的毛细血管扩张形成血管瘤，咳嗽时可引起血管壁或血管瘤破裂，导致引起咯血。患者因支气管扩张大咯血入院后主要的止血治疗为，给予以血凝酶加强凝血机制，卡洛磺钠降低毛细血管通透性，肾上腺色腙增强血小板及毛细血管功能等几方面进行止血治疗。但只通过止血敏、止血芳酸以及卡洛磺酸钠和凝血酶等是无法控制支气管扩张咯血的。支气管扩张咯血主要原因是血管壁或血管瘤的破裂，因此需要有收缩血管作用的药物才能控制出血，尤其是对内脏的动脉血管。垂体后叶素是内科治疗各种原因引起的大咯血首选而有效的常用药，通过所含的加压素直接兴奋血管平滑肌使肺小动脉收缩，减少肺循环血量，使肺循环压力降低，体循环血压升高，促使血小板凝集形成血栓而止血［2］;但同时由于其能收缩冠状动脉及兴奋全身平滑肌，可出现血压升高、心悸、腹痛、面色苍白、便意等副作用，临床报道其不良反应发生率为12.5% ～47.5%［3-5］。

患者前3 d使用垂体后叶素24 IU+5%葡萄糖注射液250 ml，滴速为40 ml/h，即3.84 IU/h。患者体质量为70 kg，根据说明书要求垂体后叶素的维持剂量应在0.1 IU/kg/h，即7 IU/h，实际治疗剂量比理论剂量过低。这可能是导致垂体后叶素效果欠佳的原因。治疗第4 d患者出现头痛、头胀、血压升高等，为垂体后叶素常见的不良反应。为提高患者耐受性，减轻不良反应，给予降低垂体后叶素滴注速度、减少治疗剂量等处理，实际治疗剂量为2.88 IU/h，这可能是影响止血疗效的另一个原因。

止血疗效欠佳的第3个原因，需考虑到垂体后叶素使全身小动脉收缩，从而导致体循环血压升高，对来自体循环的支气管动脉破裂的出血治疗效果不佳。另外，咯血患者或因心理恐惧、焦虑、紧张，使交感神经兴奋，引起心输出量增加，肺血流量增多，肺动脉压及体循环压升高也导致对垂体后叶素不耐受而减量。

患者大咯血时间较长，垂体后叶素不耐受咯血不能控制，临床药师建议可以考虑加用普鲁卡因控制咯血。临床将垂体后叶素停用，换用普鲁卡因，建议虽未直接被采纳，但视为有效建议。

3.2 普鲁卡因治疗咯血的疗效

普鲁卡因抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经中枢，扩张外周血管，减少肺循环血量，降低肺动脉压及肺锲嵌压，同时使体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到其他内脏和四肢循环中，结果使肺动脉和支气管动脉的压力同时下降，达到止血目的［6］。普鲁卡因通常用于垂体后叶素不能使用或耐受者。本例患者因垂体后叶素出现明显不良反应，止血效果欠佳，换用普鲁卡因治疗后咯血情况得到有效控制。

普鲁卡因已有报道用于治疗咯血［7］，胡海英［8］等观察140例大咯血患者应用普鲁卡因治疗效果，治愈率为75%。左劲夫［9］使用普鲁卡因治疗大咯血45例，有效率为91.1%。刘丽萍［10］报道使用普鲁卡因穴位治疗咯血的有效率为84.6%。普鲁卡因虽疗效佳，但使用时需做皮试，此外还需注意由于剂量过大、快速吸收所致的血药浓度过高，可引起低血压或高血压、心动过缓、室性心律失常和心跳骤停。

3.3 药学监护

该支气管扩张咯血患者有原发性高血压病史，入院时血压已得到较好的控制，可以使用垂体后叶素作为止血治疗首选用药。高血压、冠心病不是垂体后叶素的绝对禁忌证，如在进行严密监护下是可以在可控的高血压或冠心病患者身上使用的。一旦发现患者血压升高，则需给予硝酸甘油等降压处理。患者入院后使用垂体后叶素过程中，临床药师坚持1日2次监测血压，前3 d患者的血压波动在120～127/76～85 mmHg，证明垂体后叶素在可控的高血压患者中使用是安全的。在使用普鲁卡因后监测血压亦在125/80 mmHg左右，无相关不良反应发生。同时，临床药师增加查房次数，严密观察咯血患者的生命体征，记录咯血量、颜色，记录24 h出入量嘱患者绝对卧床休息。患者持续咳嗽，医生预给予复方可待因口服液止咳，药师建议该患者咯血时间较长，应慎用该类中枢抑制镇咳药以免使痰液、淤血等堵塞发生窒息，医生接受建议改用祛痰药。因此，临床药师的监护对治疗的成功有一定的帮助。

此外，与药物相关的药学关怀在本次治疗中也较为重要。临床药师及时对相关药物进行用药指导，了解患者的生理及心理状况，帮助其增强信心，有效缓解紧张和焦虑的情绪，使其积极地配合治疗，也有效缓解了药物治疗过程中情绪引起血压增高的可能性。

总之，垂体后叶素素有内科治疗咯血的“止血钳”之称，当患者无法耐受或使用垂体后叶素无效，或有无法控制的高血压、冠心病等情况时，可以考虑使用疗效确切的普鲁卡因。临床药师在药物治疗过程中，应时刻提高药学敏感思维，加强药物治疗监护，从细节方面关注医生有可能忽略的点，保障临床合理用药，为临床治疗的成功保驾护航。

［1］王吉耀.内科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2010:96.

［2］陈灏珠.实用内科学［M］.11版.北京:人民卫生出版社，2001:512.

［3］袁保东，陈汉莉.酚妥拉明治疗肺结核大咯血的临床观察［J］.江汉大学学报:自然科学版，2003，31(2):52-53.

［4］张家胜，钟能华.垂体后叶素、酚妥拉明联合治疗肺结核大咯血110例［J］.蚌埠医学院学报，2000，25(6):430-431.

［5］滚潭明.垂体后叶素和阿托品联用治疗肺结核并发大咯血疗效观察［J］.广西医学，2002，24(6):913-914.

［6］李常杰.普鲁卡因与垂体后叶素治疗咯血效果比较［J］.交通医学，2006，20(3):293，295.

［7］张庆华，邵祥稳.具有止血作用的非止血药物［J］.中国药业，2001，10(12):69-70.

［8］胡海英，付志，李耀军.普鲁卡因在大咯血患者中的疗效和不良反应的观察［J］.中国实用医药，2008，3(33):49-50.

［9］左劲夫.普鲁卡因治疗大咯血45例［J］.中国厂矿医学，2000，13(4):261-262.

［10］刘丽萍.普鲁卡因穴位注射治疗咯血52例［J］.临床肺科杂志，2002，7(4):28-29.