术中超声在乳癌前哨淋巴结活检术中的应用价值

许菊萍，王 辉，王雪伟，郭卫红，李福梅

焦作市第二人民医院甲状腺乳腺外科 焦作 454100

乳癌发病率呈逐年升高的趋势，目前位居女性恶性肿瘤之首[1]，手术是主要的治疗方法。前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是某器官的某一部位原发肿瘤转移的第一站区域淋巴结。1993年Krag等[2]将前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy, SLNB)应用于乳癌的治疗，已历经20 a。乳癌SLNB是一项腋窝准确分期的微创活检技术，是大多数无淋巴结转移乳癌的标准治疗方法[3]，寻找SLN是该项技术的核心。目前公认的SLN鉴别的方法是蓝染法、同位素法以及二者联用的联合法[4]。同位素法SLN检出率较高，但其成本高且有放射性污染，不宜推广应用；蓝染法费用低，无污染，具有可视性导向等优点，但其成功率略差。如何能够既应用蓝染法的优点又能够提高SLN的检出率成为该研究的重点。为此，作者将术前、术中超声与亚甲蓝注射2种方法相结合，以期提高SLN的检出率。

1 临床资料

1.1一般资料选取2010年7月至2012年4月在焦作市第二人民医院甲状腺乳腺外科住院的乳癌患者72例，均为女性，年龄31～60岁，中位年龄46岁。腋窝无外伤或手术史，胸壁、乳腺无放射治疗史。肿瘤位于右侧乳腺37例、左侧乳腺35例；外上象限22例、内上象限20例、外下象限11例、内下象限10例、中央区9例。术后pTNM分期：0期4例，Ⅰ期26例，Ⅱ期42例(ⅡA期32例，ⅡB期10例)。术式：保乳+SLNB 36例，保乳+腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)17例，乳腺全切+SLNB 12例，乳癌改良根治术7例。病理类型：导管内癌2例，乳头状瘤病癌变2例，导管内癌伴局部浸润8例，多灶性导管内癌伴早期浸润7例，浸润性导管癌43例，浸润性小叶癌8例，粘液腺癌2例。分为2组(每组36例)：组1仅用亚甲蓝染色法寻找SLN，组2用超声联合亚甲蓝染色法寻找SLN。

1.2仪器与试剂超声仪1：术前检查，美国飞利浦公司生产的IU22超声仪；超声仪2：术中用，手提式，mindrayM5T, 迈瑞公司生产。亚甲蓝：江苏济川制药公司生产，规格20 g/2 mL。

1.3检测方法

1.3.1 术前 均行彩超检查，了解病灶和腋窝淋巴结情况。以Yang等[5]标准观察淋巴结特征。根据淋巴结形态、纵横比、血流、皮髓质及内部回声标识可疑转移淋巴结。淋巴结纵横比<2.0、淋巴门偏移低回声、皮髓质分界不清或消失、淋巴结血流丰富呈周边血管型以及形态失常不规则的淋巴结视为可疑淋巴结。

1.3.2 术中 麻醉成功并经病理证实为乳癌后，在肿瘤周围、乳晕区外上腺体内各注射亚甲蓝0.5 mL。20 min后开始寻找SLN。同时行保乳术的患者于腋下另取弧形切口，行乳腺全切者游离上半部皮瓣后寻找SLN。①组1：寻找到蓝染的淋巴管后，沿该淋巴管解剖寻找到蓝染的淋巴结，切取并送快速冰冻病理检查。寻找不到SLN即行ALND。②组2：切开皮肤皮下后若寻找到蓝染的淋巴管后操作方法同组1；如未找到蓝染的淋巴管和淋巴结，应用术中超声寻找。依照解剖方位自乳晕区向腋下方向扫描，先顺胸大肌肌纤维方向，再沿与其垂直方向扫描，在腋窝区探头要多向扫描。先寻找形态可疑、距离乳腺最近的淋巴结，渐向远端寻找，若发现蓝染的淋巴结即逆向解剖，明确SLN。最后依照上述方法再扫描一遍，并沿腋静脉向腋尖方向扫描，无可疑淋巴结即结束。若未寻找到蓝染的淋巴结，则根据声像图以及淋巴结的质地切取可疑淋巴结，将解剖位置距离乳腺肿瘤最近的淋巴结2～3枚送病理做SLN检测，同时行ALND。并与术前超声检查相对照。

1.4SLN检出结果组1：SLN检出26例，未检出10例，检出率72.2%。组2：切开皮肤皮下后顺利检出SLN 20例，超声引导下检出SLN 15例(位于胸大肌外缘深部6例，胸大肌深部胸小肌外侧3例，近胸外侧静脉4例，肩胛下血管周围2例)，检出率97.2%。2组SLN检出率差异有统计学意义(χ2=8.693，P=0.003)。

腋窝淋巴结均未蓝染者2例，2组各1例。组1中该例患者术后病理报告腋窝淋巴结均未见癌转移；组2的患者B超引导下切取的可疑淋巴结冰冻病理报告有癌转移，行腋窝淋巴结清扫，术后病理报告其余腋窝淋巴结均未见癌转移。

2 讨论

目前公认并多采用的SLN检测方法有3种：蓝染法、同位素法以及二者联用的联合法。蓝染法SLN检出率较低[6-10]，各家报道不一，多为80%～85%；同位素法的检出率较高，报道多为90%～95%[11-14]，但是同位素的应用有一定的环境污染，对人体的损伤尚无确切报道，医疗单位须有相应的配套设施，这些因素限制了同位素的推广应用。随着超声仪分辨率的不断提高，作者将其应用于乳癌SLN的检测，与瘤体周围及乳晕外上腺体内注射亚甲蓝联合检测寻找SLN。蓝染法检测SLN的检出率低主要是因为一些病例的SLN深在，位置不恒定，且术前超声检查不易发现，而术中超声可克服术前超声解剖上的弱势，更显其必要性。该研究中组2深在SLN 15例，取腋下弧形切口寻找SLN未果，即在超声引导下进行，寻找形态可疑和解剖学上距离乳腺最近的淋巴结，结合亚甲蓝染色，均明确SLN。组2中淋巴结未蓝染1例，超声引导下切取形态可疑、距离腺体最近的淋巴结，冰冻病理示癌转移，即行ALND，术后病理报告其余淋巴结无癌转移。因此，作者认为对于淋巴结不蓝染的病例，能否根据超声引导切取形态可疑或无形态可疑者取解剖学上距离乳腺最近的淋巴结明确SLN，有待进一步的临床研究。组1 SLN检出率为72.2%，组2 SLN检出率为97.2%，组2明显高于组1。

总之，超声仪在各级医院的配备较易完成，且易于学习掌握；更重要的是其无环境污染，无放射损伤之嫌，对医院设施要求不高，便于基层推广。术中超声与蓝染法的联合应用有望实现乳癌SLNB技术的推广、普及。当然，该项技术需要术者和超声医师的密切配合。

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