高龄冠心病患者经桡动脉途径介入治疗临床特点分析

裘毅钢，李田昌，陈宇，李贤峰，曹毅，王志国，李东韬，王兆君

我国正在步入老年社会，高龄冠心病患者的比例逐年增加。既往的研究表明，对高龄冠心病患者人群进行介入治疗（PCI）虽可改善预后，提高生活质量，但风险较高[1,2]。一些研究表明，年轻患者经桡动脉进行PCI与经股动脉途径相比同样有效，并可减少穿刺局部血管并发症[3]；但对于高龄患者经桡动脉途径行PCI的疗效和安全性尚缺乏相关临床证据。本研究从手术成功率及预后等多方面评价了75岁以上高龄冠心病患者接受桡动脉途径介入治疗的可行性和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2010年11月～2012年6月在海军总医院心脏中心住院并接受冠脉介入治疗的年龄≥75岁的冠心病患者244例。

1.2 研究方法 所有患者均以桡动脉途径为介入治疗缺省入路，即只要能触及桡动脉搏动，首选桡动脉途径行PCI。所有患者均在术前7天开始口服肠溶阿司匹林100 mg/d，硫酸氯吡格雷75 mg/d，术后双联抗血小板至少服用1年（急诊PCI患者给予阿司匹林300 mg、硫酸氯吡格雷300 mg顿服，后常规双联抗血小板至少1年）。经桡动脉途径应用Judkin’s法行常规冠脉造影，冠脉造影结果由2名经验丰富的介入医生判读，并采用Gensini评分系统对每支血管病变程度进行定量评分。按照AHA标准对病变进行分型，采用最适合病变的指引导管、导丝、球囊和支架完成。

1.3 观察及随访内容 记录介入治疗的成功率以及介入诊疗相关的并发症：血肿，穿刺部位感染、出血，心包填塞，桡动脉闭塞等；记录住院期间及出院后6个月的门诊及电话随访期间主要临床事件的发生率。主要临床事件定义为：全因死亡、心绞痛发作、再发心梗、靶血管重建、出血事件等。分析经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的可行性和安全性。

2 结果

2.1 基本临床资料 244例患者中男性144例，女性100例，年龄75岁～92岁，平均（79.3±3.8）岁。其中急性ST段抬高型心肌梗死74例, 急性非ST段抬高型心肌梗死12例，不稳定型心绞痛152例，稳定型心绞痛6例。合并症：高血压69.3%（169/244），高胆固醇血症17.6%（43/244），糖尿病31.6%（77/244），陈旧性脑梗死21.7%（53/244），慢性阻塞性肺疾病18.9%（46/244），慢性肾功能不全11.5%（28/244），既往冠状动脉旁路移植术1.2%（3/244），既往PCI术27.9%（68/244），吸烟25.8%（63/244）。

2.2 介入治疗情况 所有患者均首选桡动脉途径为介入诊疗入路：其中4例患者因急性心肌梗死、心源性休克未触及桡动脉搏动，改为直接穿刺股动脉；2例患者属冠状动脉旁路移植术后，直接选用左侧桡动脉途径；3例患者既往曾经右侧桡动脉途径行介入治疗，右侧桡动脉闭塞，改为左侧桡动脉途径；4例患者桡动脉迂曲，导管通过困难，使用PTCA导丝辅助通过导管成功；3例患者因桡动脉途径极度迂曲，指引导管支撑力不足，改为股动脉途径成功。桡动脉途径共实施237例占97.1%。

2 3 7 例经桡动脉途径的患者中1 9 3 例（81.4%）行完全性血运重建，44例（18.6%）患者行部分血运重建；37例（15.6%）行分期血运重建。共治疗病变血管305支，其中冠状动脉左主干8支，前降支154支，回旋支59支，右冠脉84支。共处理病变371处；A型病变24处（6.5%）,B1型病变35处（9.4%），B2型病变123处（33.2%），C型病变189处（50.9%）；慢性闭塞病变12处（3.2%），分叉病变45处（12.1%），支架内再狭窄病变30处（8.1%），钙化病变82处（22.1%），共置入支架384枚。1例患者仅单纯球囊扩张，2例不成功，介入治疗成功率为99.2%（235/237）。2例不成功的患者1例转外科行CABG，1例放弃再血管化治疗。

2.3 介入治疗并发症及主要临床事件 介入相关并发症4例（1.6%）：血肿并发症3例（1.2%，2例为桡动脉穿刺部位血肿，1例为右侧胸壁血肿，经加压包扎等处理后治愈）；1例出现桡动脉闭塞；无心包填塞，无拔鞘管时迷走反射，无神经损伤、假性动脉瘤、穿刺部位感染等并发症。

住院期间发生主要临床事件4例（1.6%）：死亡2例（0.8%），均为急性心肌梗死患者（1例死于心脏破裂，1例死于心源性休克）；消化道大出血2例（0.8%，其中1例需输血治疗）； 无再发心梗、心绞痛发作等。

出院后6 个月随访期间，共2 6 例患者（10.7%）发生主要临床事件。其中死亡1例（0.4%），死亡原因为脑出血。23例（9.4%）患者再次出现心绞痛症状；心绞痛合并再发心梗1例（0.4%），经造影证实为亚急性支架内血栓，为出院后患者自行停用抗血小板药物所致，消化道大出血2例（0.8%），均未输血治疗。

3 讨论

1994年，Kiemenei等[4]进行了经桡动脉途径PCI术，证明了经桡动脉途径完成冠状动脉介入操作的可行性。近年来由于介入治疗器械的改进以及桡动脉穿刺固有的优点，越来越多的介入中心选择更细小、更微创的桡动脉途径作为介入诊疗的首选入路。国内外多项研究表明，与经股动脉途径比较，经桡动脉途径具有以下优点：术后恢复快，无需卧床休息；局部血管并发症少；出血和血肿并发症的发生率低；避免了股动脉途径长时间卧床的痛苦和静脉血栓形成等[5,6]。现阶段高龄冠心病行PCI治疗的患者与日俱增，本研究重点评价高龄患者经桡动脉途径行介入诊疗的安全性和有效性。

本研究以桡动脉途径作为老年冠心病患者冠脉介入治疗的缺省路径。根据既往研究结果，75岁以上高龄冠心病患者常表现为急性冠脉综合征（ACS），通常有各种不良的冠脉病变表型，更易发生PCI相关并发症，高龄患者更易出现出血并发症和穿刺血管并发症[7,8]；本研究显示，75岁以上老年患者中ACS的比率高达97.5%；且常合并多系统疾病，合并高血压69.3%、糖尿病31.6%、陈旧性脑梗死21.7%、慢性阻塞性肺疾病18.9%、慢性肾功能不全11.5%等；且高龄冠心病患者冠脉病变复杂，多支病变、弥漫病变、钙化病变比例较高[9]；上述因素均增加了介入治疗的难度，也增加了介入并发症的发生率。本研究通过采取提高穿刺技术，选用最适合病变的指引导管、导丝、球囊和支架，通过主动或被动增加导引导管支撑力等措施，使桡动脉介入治疗的比例高达97.1%，PCI的成功率高达99.2%。本研究显示：介入直接相关的并发症发生率为1.6%，住院期间主要临床事件的发生率为1.6%，总并发症发生率3.2%，低于文献报道平均9%的水平[10]。

首先，年龄是冠心病发病的独立危险因素，年龄增加则冠心病发病率明显增加；其次，年龄也是介入短期预后差和PCI相关并发症发生率高的强相关因素，65岁以下患者院内病死率＜0.5%，但75岁以上患者的院内病死率可升高至2.2%～4.0%[10]。尽管如此，PCI的即刻疗效和安全性总体上是肯定的，PCI术后长期的生存率很高，即使在高龄患者效果亦接近[9]。本研究结果提示高龄经桡动脉路径的PCI患者住院期间及为期6个月的随访中总死亡率为1.2%，低于文献报道[10]，主要与介入策略有关，对于多支血管病变的老年冠心病患者，我们并没有勉强追求一次性血运重建或完全血运重建，而以控制当前心绞痛症状为主，首先处理靶病变血管，既要达到血运重建的目的，又考虑到患者的临床情况，最大可能减少并发症的发生。在本研究中15.6%的患者行分次血运重建，另有18.6%的患者仅进行了部分血运重建，这可能是死亡率等主要临床事件发生率较低的重要原因。

在随访期间，仅实施了部分血运重建患者发生心绞痛的比例较高，说明对多支血管病变的老年患者，最关键的是了解各狭窄病变的功能意义，并应在最大范围内对病变作介入治疗。本研究显示，对75岁以上高龄冠心病患者实施桡动脉途径冠脉介入治疗成功率高、并发症和主要临床事件发生率低，是一种安全可行的介入途径，但全面谨慎的术前评估，合理的介入策略，充分的术前准备，并由经验丰富的术者进行操作，对提高临床获益亦至关重要。

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