血液灌流联合血液透析抢救急性重症有机磷农药中毒36例

吴伟民

浙江省景宁县人民医院 景宁 323500

吴忠伟 叶虹华

浙江省丽水市人民医院

血液灌流联合血液透析抢救急性重症有机磷农药中毒36例

吴伟民

浙江省景宁县人民医院 景宁 323500

吴忠伟 叶虹华

浙江省丽水市人民医院

急性重症有机磷农药中毒 血液灌流 血液透析

急性有机磷农药中毒（acute organophosphate poisoning，AOPP）是急救医学中常见的急危重症，迅速清除体内有机磷农药，减轻农药对重要器官的损害是提高治愈率的关键所在。我院应用血液灌流联合血液透析抢救有机磷农药中毒36例，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年3月—2011年4月，我院共收治重症有机磷农药中毒患者36例，均符合我国卫生部职业性急性有机磷农药中毒诊断标准。其中男20例，女16例；年龄26～68岁，平均33岁；乐果中毒21例，敌敌畏15例；中毒至血液净化时间1.5～12h；中毒表现:深昏迷10例，脑水肿8例，呼吸衰竭9例，抽搐3例，肌震颤3例，肾衰竭3例。血清胆碱酯酶活力10～342U/L。

1.2 治疗方法 HA330型（树脂型）灌流器（珠海丽珠医用生物材料有限公司）、使用贝朗透析机、F6透析器。将树脂灌流器串连在透析器前，先用生理盐水1000mL冲洗灌流器，速度为100～200mL/min，需用手轻拍转动灌流器，排除气泡，再用500mL生理盐水（内加80mg肝素）冲洗至200mL时将动静脉管路连接闭路循环（200mL），不少于20min，以保证充分肝素化。冲洗完毕关闭所有通道，待透析机调整到透析状态时，将灌流器置于相当于患者心脏水平的位置，按血流方向垂直固定在支架上，采用局麻下行颈内静脉插管建立血管通路，治疗时间为2h，血流量为180～200mL/min，透析流量500mL/min。碳酸氢盐透析，肝素钠抗凝，治疗结束前30min停用肝素。如经一次治疗患者意识转清醒，生命体征平稳，即不进行第2次血液灌流及血液透析。对中毒严重，持续深昏迷，原有肝肾功能不全或发生严重反跳者，应视病情适当间隔时间，24h内进行再次血液灌流联合血液透析治疗[1]。

2 结 果

36例重症患者中，成功救治33例，随诊无反跳及后遗症。死亡3例，因服药量大，延误就诊时间，出现深度昏迷合并脑水肿中枢性呼吸衰竭而死亡。

3 讨 论

血液灌流联合血液透析治疗急性中毒是通过弥散、对流和吸附的方式清除进入体内的毒物。治疗效果与毒物的种类、毒物清除速度和程度有关。目前尚无在有机磷进入体内未与胆碱酯酶结合前使其清除的药物，而血液灌流联合血液透析可使已进入血液但尚未与胆碱酯酶结合的有机磷在随血流经装有活性炭的灌流器时被吸附，且一部分已与蛋白质或脂类结合的有机磷亦可被吸附，从而进一步清除毒物。联合治疗能较好清除血中各种药物或毒素，又可以维持内环境的相对稳定，当重症患者合并心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿、肺水肿、休克或电解质紊乱时，采用该方法治疗，抢救成功率高，并发症相对较少[2]，是治疗急性重度药物中毒最有效方法之一。

血液灌流联合血液透析治疗抢救患者应注意：①治疗前应彻底洗胃，清除尚未吸收入血液的有机磷农药。对于中毒引起的循环系统功能变化和呼吸抑制，需尽早采用内科治疗。同时予补充血容量，纠正低血压，强化利尿，改善呼吸及循环衰竭等，及时处理好各项并发症是提高抢救成功的关键。②抢救严重毒物中毒患者应尽早行血液灌流联合血液透析治疗。经初次治疗后，能够显著降低血液中的农药含量，但已经进入组织的农药会继续进入血液循环，导致中毒反复发作，可使临床症状好转后又再次加重。所以应该根据病情需要进行多次血液灌流联合血液透析治疗，防止症状复发，改善患者预后。病情轻者血液灌流治疗1～2次，病情特重者需增加次数[3]。③灌流器开始灌流前应该充分肝素化，这是预防凝血的重要环节。肝素用量偏大，容易造成出血，用量不足又会造成灌流器或透析管路凝血。因此临床上应根据患者个体情况，在血凝指标监测下掌握好准确的肝素用量。④治疗有机磷中毒应及时给予抗胆碱能及胆碱酯酶复能剂。血液灌流不能恢复胆碱酯酶的活性，故不能替代胆碱酯酶复能剂，但体内的有机磷被活性碳吸附，磷酰化胆碱酯酶的产生减少，胆碱酯酶的活性较易恢复[4]。

对于脂溶性以及与蛋白结合的药物或毒物及中、大分子物质，血液灌流清除效果佳;而对于水溶性、小分子、与不同蛋白或血浆其他成分结合的物质，采用血液透析清除效果好。同时血液透析也能纠正水电解质紊乱以及酸碱平衡失调。两者联合应用能够取长补短，快速、有效、彻底清除血中的毒物及其代谢产物，显著的提高有机磷农药中毒患者的抢救成功率。

［1］张晓光.血液净化治疗重症药物中毒的临床疗效分析［J］.中国血液净化，2004，3（4）:224-225.

［2］汤伟光，李忠林，黄秀娟，等.血液透析串联血液灌流抢救急性重度中毒患者30例临床体会［J］.中华肾脏病杂志，2001，17:15.

［3］张留印，刘寅，赵辉.急性有机磷中毒临床抢救及预后分析［J］.中华现代临床医学杂志，2003，1（5）:332-333.

［4］张亚荣，刘永泉.血液灌流治疗重度有机磷农药中毒临床分析［J］.中国血液净化，2002，1（2）:15-17.

2012-08-31