次全胆囊切除术治疗复杂性胆囊炎临床疗效观察

俞国定

次全胆囊切除术治疗复杂性胆囊炎临床疗效观察

俞国定

复杂性胆囊炎是指伴有胆囊及其三角区粘连、水肿、萎缩或解剖变异导致术中分离困难的一组胆囊炎症性疾病，手术切除是主要的治疗方式，但患者往往由于胆囊急性炎症，经保守治疗难以缓解而被迫采用急症手术治疗，术中胆囊三角区结构的解剖及辨认较为困难，手术操作较为复杂[1]，甚至引起胆总管及门静脉损伤等严重并发症。近年来，本院采用次全胆囊切除术治疗复杂性胆囊炎取得了较为满意的效果，笔者对该手术的应用及疗效报道并分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本院普外科2005-01—2012-04收治复杂胆囊炎患者104例，均有不同程度的上腹部或右上腹部疼痛，既往均有多次胆囊炎病史，术前均经CT或B超检查明确诊断；术中见胆囊壁高度水肿、胆囊积脓、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊明显萎缩或瓷化，胆囊三角区组织充血、水肿明显。手术医生根据自己的判断和技术施行常规胆囊切除术或次全胆囊切除术。采用常规胆囊切除术的患者52例（常规切除组），其中男28例，女24例；年龄37～73岁，平均（56.5±12.3）岁。采用次全胆囊切除术患者52例（部分切除组），其中男14例，女38例；年龄40～75岁，平均（58.9±14.2）岁。两组患者年龄的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 患者入院后作常规术前检查及准备，采用气管插管全麻下开腹手术，术中采用右上腹肋缘下斜切口，长6～12cm，打开腹腔后显露术野，探查胆囊病变情况，胆囊张力较高时穿刺减压，分离胆囊周围粘连，观察胆囊三角区情况，常规切除组采用常规胆囊切除术，钝性加锐性分离胆囊三角区，显露诸管道结构，解剖困难时逆行分离胆囊床，在接近胆囊三角区时，尽量靠近胆囊壁分离，逐渐显露胆囊动脉的末端及胆囊管，离断结扎。部分切除组采用次全胆囊切除术，术中分离胆囊周围粘连后显露胆囊三角区，辨认胆总管形态、走向及位置后进行胆囊逆行切除，自胆囊底部游离胆囊床，注意游离层次在浆膜下层，游离至胆囊床与胆囊三角区交接处后贴近胆囊游离，至胆囊颈对侧缘时停止游离，向胆囊颈方向剪开，移除胆囊，自胆囊腔内辨认胆囊颈部结构，可采用血管钳或胆道探子轻轻探查胆囊颈部，避免胆囊颈部残留过多，接近胆囊管间断缝合胆囊颈部，术后在小网膜孔常规放置引流管，关腹。两组患者术后均予抗感染及对症治疗。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者手术时间、出血量及住院时间，以及术中及术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、出血量及住院时间的比较 部分切除组手术时间55～85min，平均（70.5±12.3）min；出血量50～110ml，平均（75.8±11.2）ml；住院时间10～16d，平均（13.4±2.1）d。常规切除组手术时间60～130min，平均（95.1±25.1）min；出血量110～200ml，平均（125.4± 25.4）ml；住院时间10～18d，平均（14.2±2.4）d。部分切除组手术时间明显短于常规切除组（P＜0.05），术中出血量明显少于常规切除组（P＜0.05），两组患者住院时间的差异则无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术中及术后并发症比较 部分切除组患者术中发生胆囊动脉出血1例，并发症发生率为1.9%；术后并发胆囊床出血1例，并发症发生率为1.9%。常规切除组患者术中发生胆囊动脉出血1例，门静脉损伤1例，胆总管损伤2例，并发症发生率为7.7%;术后并发胆漏1例，并发症发生率为1.9%。部分切除组术中并发症发生率明显低于常规切除组（P＜0.05）；两组术后并发症发生率的差异则无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的术后并发症均经保守治疗治愈。

2.3 术后随访 对部分切除组的28例患者术后进行2～3年随访，患者情况良好，未出现右上腹部隐痛、不适等症状。

3 讨论

复杂性胆囊炎可见于急慢性胆囊疾病患者，多由于胆囊三角区组织急慢性炎症的水肿、粘连、坏死以及过度纤维化所引起。此种情况下胆囊三角区的局部解剖关系变得较为复杂，手术分离过程中对诸管道结构解剖困难[2]，甚至由于局部组织的粘连和胆囊三角区组织萎缩导致解剖关系发生改变，尤其是原先合并解剖变异的患者，分离过程中对原有的解剖结构难以辨认，极易发生副损伤，其中以胆总管损伤最为常见，其次是十二指肠及血管损伤，可发生大出血等严重后果[3]。

在经典的胆囊切除术中，对于胆囊三角区管道结构的辨认及解剖是手术成功的前提，只有在充分解剖的基础上，才能控制切除胆囊过程中的出血，对残余胆囊管的长度进行精确估计，避免胆囊管残留过长所引起的胆道术后综合征及残余胆囊结石的发生。但是对于复杂胆囊炎患者，由于局部的解剖关系及组织学特性发生改变，常规分离变得十分困难，因此解剖胆囊颈管及胆囊动脉的过程中发生损伤的概率较大。在手术中采用逆行次全胆囊切除术则能有效避开对胆囊三角区的过度解剖，降低发生并发症的风险。术中对胆囊周围的粘连进行充分分离后，首先要确定胆总管的位置及走向，避免损伤，自胆囊底部逆行游离，并注意在浆膜下层进行，尤其是急性胆囊炎患者，要注意对胆囊壁层次的辨认，因为游离前未对胆囊动脉进行处理，偏离层次可能导致胆囊壁血管出血，甚至部分患者出血难以控制，影响手术野及手术安全性。分离胆囊三角区时要紧贴胆囊壁游离，避免损伤右肝管及胆总管，尤其是胆囊三角区组织萎缩的患者，由于纤维瘢痕的牵连，右肝管往往与胆总管紧密贴合，分离困难，离开胆囊壁游离往往引起损伤。在分离层次难以辨认时，可以打开胆囊，在胆囊腔的引导下进行游离操作[4]。离断胆囊颈部后，探查胆囊管的位置，切除多余的胆囊颈部胆囊壁，在贴近胆囊管的位置间断缝合胆囊颈部，避免残留胆囊颈的残腔，引起术后残余胆囊结石等并发症的发生。缝合过程中也要注意缝合间距不可过大，避免胆囊炎症消退后缝合线松脱引起胆汁漏。对本文28例部分切除组患者术后进行随访，患者恢复良好，无远期并发症。

通过对本文两组患者的比较可以看到，对于复杂性胆囊炎患者，采用次全胆囊切除术，能够避免在手术过程中对胆囊三角区的强行解剖，减少术中并发症的发生，同时也能够缩短手术时间，减少术中出血，增加手术的安全性，从而改善临床治疗效果，值得临床上采用。

[1]吴刚.复杂胆囊疾病行胆囊切除术21例讨论 [J].临床误诊误治, 2006,19(7):27.

[2]周宁新.胆道外科急症:急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(6):322-323.

[3]刘海华,余萍.伴有粘连的复杂胆囊切除术术中出血及术后肠粘连的应对[J].中国当代医药,2011,18(26):185-186.

[4]蔡常春,邱法波.纵剖牵引法切除复杂胆囊[J].青岛大学医学院学报, 2010,46(1):47-48.

2013-02-06）

（本文编辑：沈叔洪）

316200 岱山县第一人民医院外科