手助腹腔镜技术在大肾癌切除术中的应用

杨远清 杨明 刘春霞 陈铁定

手助腹腔镜技术在大肾癌切除术中的应用

杨远清 杨明 刘春霞 陈铁定

尽管T1N0M0肾癌是目前公认的腹腔镜根治性肾切除术的手术适应证，但对于直径＞7cm的肿瘤，由于表面粗大血管多，与周围组织器官粘连较重，腹腔镜手术难度增大，术中并发症也增多。为降低手术难度，减少并发症，近年来笔者采用手助腹腔镜根治性肾切除治疗肿瘤直径＞7cm的肾癌患者，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2005-06—2011-08我院收治并施行手助腹腔镜根治性肾切除术治疗的大肾癌患者20例，其中男13例，女7例，年龄23～73岁，平均53岁。左侧12例，右侧8例。肿瘤直径7.5～12cm，平均8.9cm。术前均经B超、CT或MRI检查明确诊断。术前TNM分期[1]：T2aN0M013例，T2bN0M02例，T3aN0M04例，T4N1M01例。

1.2 手术方法 患者术前置胃管和导尿管，采用气管插管全身麻醉。右肾手术：取右侧抬高50°仰卧位，于脐与右髂前上棘连线中点做一长斜切口，切口的长度是根据术者手的大小进行选择，一般6.0～7.0cm。在左手协助下，于脐部放置10mm套管作为操作孔，在剑突与脐连线的中点放置10mm套管作为进镜孔以及在右腋前线肋缘下置入1个肝脏拉钩操作孔。左手伸入切口后，在切口上或下缘用布巾钳夹紧起密封作用。建立气腹后，在腹腔镜引导和左手铺助下，用超声刀在升结肠外侧切开侧腹膜和肝结肠韧带。于肾周筋膜表面向内游离升结肠及其系膜，十二指肠推向内侧，显露下腔静脉和肾门。切开肾周筋膜内侧，游离肾动静脉，用45mm直线切割吻合器将肾动静脉一起离断。如使用hemolock处理肾蒂血管，则需将肾动静脉分别游离，先夹闭肾动脉暂不切断，然后游离、夹闭、切断右肾静脉。再次夹闭右肾动脉并切断。切开下腔静脉血管鞘，清除其周围淋巴脂肪组织。在肾周筋膜外游离整个肾脏，在内上方贴腔静脉结扎、切断肾上腺中央静脉，将肾上腺一并切除。向下游离输尿管、性腺血管并结扎切断，整块切除。标本装入自制的标本袋中，经手助切口处取出，一般需稍扩大切口，在肾周放置引流管，缝合切口。左肾手术方法同右肾，但改为右手铺助，左手操作。

1.3 结果 所有患者手术均获成功，手术时间55～160min，平均90min。术中出血量为40～350ml，平均95ml。术中、术后均未输血，无严重并发症发生。腹腔引流管3～5d拔除。术后住院6～9d，平均7.9 d。术后病理报告：透明细胞癌17例，嫌色细胞癌、乳头状癌和成人肾母细胞瘤各1例。术后均获得随访，随访时间12～84个月，平均35个月。1例肾功能不全，1例肿瘤局部复发并转移，术后1年死亡，1例术后2年肺转移死亡，余18例无瘤生存。

2 讨论

临床上通常将肿瘤直径＞7cm的肾癌称为大肾癌[2-3]。肿瘤越大，血供越丰富，手术也越困难。对于肿瘤直径＜7cm（T1N0M0）的肾癌，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点[4]，是公认的根治性肾切除手术适应证。但对于＞7cm或粘连较重的瘤体，腹腔镜独立完成手术有一定困难，常需改开放手术。而手助腹腔镜显示了特有的技术优势，在腹腔镜监视下利用术者手的触觉进行钝性分离，完成显露、打结、止血、缝合等复杂的操作，不仅缩短了手术时间，而且增加了手术安全性，在肿瘤控制方面与开放手术也无明显差别[5]。目前，腹腔镜手术适应证也不断扩大，较为复杂的手术，如肾静脉和下腔静脉癌栓[6-7]、晚期肾癌减瘤手术[8]等均可行腹腔镜手术。

文献报道，肾癌根治术并发症的发生率为27%，主要有意外大出血、脾脏损伤、肝脏损伤、胰腺损伤、十二指肠损伤、误扎肠系膜上动脉、癌栓脱落等[9]。本组未发生一例严重并发症，笔者体会如下：（1）经腹腔入路操作空间大，视野清晰，可仔细观察肾肿瘤与周围组织的关系，获得比开放手术更好的视野。（2）术中充分游离肝右侧三角韧带、冠状韧带、肝结肠韧带、胃结肠系膜、脾结肠韧带、脾肾韧带等，可获得手术野的满意暴露并防止肝脾等脏器的损伤。（3）先处理肾蒂血管，可减少术中出血。较简单的处理方法是采用45mm直线切割吻合器将肾动静脉一起离断。但大肾癌常使肾结构紊乱或肿瘤覆盖肾门、或肾门合并增大的淋巴结导致分离肾蒂血管困难。对于右肾肿瘤，笔者选择在下腔静脉左侧、左肾静脉下处理右肾动脉，用hemolock夹闭肾动脉暂不切断，由于阻断了动脉血管，肾组织和肿瘤组织会变软、变小，不易松动的肿瘤周围有了一定的间隙，易于分离。如要先结扎左肾动脉，可将左肾静脉下的性腺静脉和结缔组织分离、结扎，使左肾静脉容易拉起，从而找到左肾动脉并结扎。另外，对合并肾蒂旁淋巴结肿大者，先清扫淋巴结，也有助于辨认和分离肾蒂血管。（4）因有手辅助，且在监视下操作，可以准确分辨血管和粘连，避免误伤血管。即使发生术中出血也可迅速用手指压迫止血，降低了止血难度。另外还可利用手指多角度无创地牵拉脏器，减少了对拉钩的使用及其造成的损伤。（5）肾周血管分支多、腰血管丰富，钝性游离组织，容易出血，导致术野不清。手助腹腔镜配以超声刀和Hem-o-lock可以起到良好的分离止血作用，保证术野的清晰，不易损伤周围脏器和大血管。

与传统腹腔镜手术相比，应用手助的主要缺点是增加了额外的手术切口，一定程度上增加了手术创伤，但对必须通过1个切口完整取出标本的大肾癌患者来说，并未增加额外创伤。另外，安放手助装置势必会增加手术费用，因此笔者参照谢立平等[10]介绍的方法，未采用手助装置，而是采用布巾钳夹紧手助切口的上或下缘起到密封作用，不仅效果良好，也降低了手术费用。本组患者术后均恢复顺利，未见严重并发症。由此可见，手助腹腔镜技术在大肾癌根治性切除术中具有独特优势，值得临床应用。

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2012-11-12）

（本文编辑：欧阳卿）

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