PCI围手术期卒中的抗栓策略

刘亚忠，江明宏，曹雪滨

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围手术期如发生卒中则预后极差，应予高度重视。2002年美国华盛顿地区PCI术后卒中的发生率为0.38%，院内死亡率高达37.2%[1]；部分大型研究证实PCI相关的卒中发生率在1%以下[2-5]，Muriai等[6]对72例PCI术后患者进行磁共振DWI检查后发现有26例（34.7%）有新发的无症状性脑梗死灶，表明在心导管操作过程中可能导致主动脉斑块脱落等引起急性脑栓塞。PCI围手术期并发卒中的发生机制还不完全清楚，可能与血小板减少及患者的原发疾病等有关。如何抗栓治疗已成为PCI围术期的重要问题。现将PCI围术期卒中抗栓策略研究进展作一综述。

1 PCI围手术期并发缺血性卒中抗栓处理

PCI围手术期缺血性卒中发生率为0.2%～0.4%[7,8]。缺血性卒中是院内心血管死亡率的独立预测因子。对于非心源性缺血性卒中的抗栓治疗，不推荐常规应用双联抗血小板药物；对于有急性冠状动脉疾病或近期接受支架的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林；在阿司匹林+氯吡格雷充分治疗的基础上，术中再予替罗非班会增加出血风险[9]。

术前发生：术前2周内发生脑梗死，特别是（3～7）天内发病且梗死面积较大者特别警惕，因此时易出现出血性转化；如果患者在术前（2～4）周发生缺血性卒中，通常对后续PCI治疗并无太大影响，双联抗血小板治疗可常规应用，但抗凝剂用量应适当减少，注意谨慎评估患者的全身情况、肝肾功能，权衡利弊后再决定PCI时机。

术中发生：立即行脑血管造影，明确脑血管闭塞部位和病因；血栓团块所致栓塞可采用低剂量的动脉内溶栓治疗；斑块和碎片等其他栓子致病者，可采用抽吸或机械取栓（微导管、导丝、球囊、支架），注意操作的严密性和规范化。由于患者在术前通常已接受双联抗血小板治疗，加之术中已用肝素抗凝，一般不宜开展大剂量的静脉溶栓治疗，以免发生出血或其他脏器大出血。

术后发生：对已返回病房的患者，如头颅CT未发现脑出血和明显脑组织肿胀迹象、术中未接受大剂量肝素[＞12U/（kg.h）]或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂、活化凝血时间正常（应用肝素后较正常延长1.5倍～2倍）的患者，可在对其严密监护下慎重考虑静脉溶栓治疗。已服用双联抗血小板药物者则不宜继续接受抗凝治疗，以免增加出血风险；对有静脉窦血栓形成者可考虑抗凝治疗。目前，已有大量研究证实抗血小板治疗对于预防卒中具有重要价值，而且已经在临床中得到了广泛的应用。卒中后长期抗血小板治疗可降低非致死性卒中和严重血管事件的发生率。Choi等[10]研究显示：在PCI后应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的患者卒中的发生率非常低。但也有研究显示[11]，抗血小板治疗并不能降低无血管疾病人群缺血性卒中的风险，而且还与非脑部出血风险增加有关（比值比为1.73，95%CI：1.14～2.63）。

2 PCI围手术期出血性卒中抗栓处理

PCI围手术期脑出血发生率约0.2%[12]，我国报道为0.3%[13]。脑出血后需平衡临床获益和出血风险，优化用药方案。2010年美国心脏学会/美国卒中学会发布的缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）预防指南认为：对于颅内、蛛网膜下腔和硬膜下出血患者，在急性期应停用抗凝和抗血小板药物（1～2）周，并用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和维生素K来消除华法林作用；硫酸鱼精蛋白可用于对抗肝素相关颅内出血，其剂量决定于肝素停用时间；颅内出血后重启抗栓治疗主要取决于动静脉血栓栓塞和再出血风险以及患者整体状态；有高血栓栓塞风险的患者以华法林为宜，可在出血发生后（7～10）天重启（Ⅱb，B类推荐）抗血栓治疗。

PCI后并发出血卒中的患者，建议停用抗栓治疗，一般在病情稳定（7～10）天后可再次给予氯吡格雷抗栓治疗；对于左主干病变患者，可于PCI术后（3～5）天开始氯吡格雷治疗。

综上所述，卒中是PCI围手术期最严重的并发症之一，评估危险分层及个体化治疗至关重要，希望通过对PCI 围手术期经验的不断总结，最大程度地预防和减少PCI 围手术期卒中的发生。

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