嗜酸细胞性食管炎2例报道并文献复习

毛春林

嗜酸细胞性食管炎2例报道并文献复习

毛春林

嗜酸细胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）是一种以嗜酸性细胞浸润为主要特征的食管炎症性疾病。国内的相关报道甚少，临床上对本病的重视也不够，极易误诊从而延误治疗。现报道我院2例EoE患者，并复习相关文献，以提高对该疾病的认识水平。

1 临床资料

例1 男，52岁。因进食梗噎感3月来我院就诊。患者3个月前无明显诱因下出现进食梗噎感，以干饭时明显。1个月前外院就诊，内镜检查提示食管黏膜慢性炎症，给予奥美拉唑及硫糖铝治疗2周，进食梗噎感无明显缓解，遂来我院就诊。否认有过敏史。重新内镜检查发现食管黏膜充血水肿明显，下段食管狭窄，见纵向的线状槽沟。活检结果显示食管黏膜炎症，大量嗜酸性细胞浸润（＞120个/HPF）。血常规及生化正常，未见嗜酸性细胞增多。诊断为嗜酸细胞性食管炎，给予口服氟替卡松（440μg/次，2次/d）和奥美拉唑治疗，1个月后症状明显缓解。继续该方案治疗1个月，复查内镜提示食管黏膜正常，嗜酸性细胞基本消失。

例2 男，33岁。因胸痛1月来我院就诊。患者1个月前无明显诱因出现胸骨后疼痛，进食后加重，辛辣食物尤为明显。儿时有哮喘史。我院行血常规及生化检查正常。内镜检查发现食管黏膜明显充血水肿，中下段食管可见多发形状不规则溃疡，边缘隆起。活检病理示黏膜重度慢性炎伴组织坏死，大量嗜酸性细胞浸润（＞70个/HPF）。诊断为嗜酸细胞性食管炎，给予强的松（20mg/次，2次/ d）和奥美拉唑口服治疗1.5个月后症状消失。复查内镜食管黏膜外观正常，活检病理为黏膜慢性炎，未见嗜酸性细胞浸润。

2 讨论

EoE是一种免疫/过敏反应介导的食管炎症病变。欧美文献报道的发病率约0.001%～0.4%，近10余年来有明显升高趋势,已日益受到重视[1]。EoE从婴幼儿到老年均可发病，但以青壮年最常见，男女比例约为3∶1[2]。EoE的病因和发病机制尚未完全清楚，可能是摄入或吸入过敏原后，一方面诱导B细胞产生IgE，通过与肥大细胞等结合导致其释放介质；另一方面通过活化Th2途径产生IL-5、IL-13、ET-1、ET-3等细胞因子，从而导致器官损伤和功能障碍[3-4]。另外，EoE还可能存在遗传背景。Patel等[5]报道一家三兄弟均患有EoE。近期，Rothenberg等[6]研究提示5号染色体的TSLP（thymic stromal lymphopoietin）基因变异与EoE的发病有关。

EoE患者缺乏特征性临床表现，其症状在不同年龄患者中具有较大差异。成人EoE的症状主要包括吞咽困难，胸骨后疼痛，食物梗噎和上腹部疼痛等。其中，以摄入固体食物时吞咽困难最常见。有研究显示，因吞咽困难进行胃镜检查患者中EoE约占15%[7-8]。部分研究显示胸骨后疼痛是第二常见症状[9-10]。出现食物梗噎约占33%～54%的EoE患者[11]。另外，也可出现上腹部疼痛、食管反流症状等。婴幼儿EoE可表现为哺育困难及发育迟缓，而儿童患者以呕吐和疼痛较常见[12-13]。EoE内镜下主要表现有横向的黏膜环（可呈一过性或持续性）、横向及纵向的线状槽沟、表面有白色物附着（呈点状、颗粒样或隆起于表面黏膜）、食管狭窄等，活检见嗜酸性细胞浸润和基底层增厚导致的黏膜炎症[7-8]。然而，应该指出以上均非EoE的特异性表现，也可见于其他食管疾病。另外，有约30%的患者表现为“正常食管黏膜”[14]。目前，组织学活检仍然是确诊EoE的最重要手段，但仅一处食管黏膜活检容易导致漏诊，一般需对食管活检2～4处，对儿童患儿还应进行胃窦和十二指肠黏膜活检。EoE的组织病理学改变主要为上皮内嗜酸性细胞数在15个/HPF以上。然而，也有少部分患者嗜酸性细胞数＜15个/HPF，但有其他嗜酸细胞性炎症表现，包括微小嗜酸细胞性脓肿形成、基底细胞增生、细胞间隙增大、黏膜固有层纤维化。

由于其他一些疾病也可引起食管黏膜嗜酸粒细胞浸润，如胃食管反流疾病、慢性感染性食管炎、嗜酸细胞性胃肠炎等，因此对于EoE的诊断，需结合临床表现和组织病理学综合分析。美国2011年嗜酸细胞性食管炎诊治指南建议的标准为：有食管功能障碍的临床症状，至少1处活检标本显示嗜酸粒细胞炎症的病理学改变。除了少数情况之外，15个嗜酸粒细胞/HPF是诊断EoE的最低阈值。病变局限于食管，排除其他原因导致的嗜酸粒细胞增多，特别是质子泵抑制剂治疗有效的嗜酸粒细胞增多。调整饮食和/或皮质激素治疗后症状缓解。

EoE的治疗方法主要有：（1）饮食疗法:对儿童患者极为有效，主要有以下3种方法：严格的氨基酸配方饮食；进行过敏原检测以排除过敏食物的限制饮食；不进行过敏原检测，排除常见的含过敏原食物（奶、蛋、大豆、小麦、花生、鱼蟹类水产品）。其中，氨基酸配方饮食的疗效最好，可使绝大部分患儿的临床症状和组织学异常缓解，但难以长期维持。（2）皮质激素治疗：对儿童和成人患者均有较好效果，但停用后易复发。考虑全身激素治疗的毒副反应，一般仅应用于病情严重患者，且不宜长期使用。目前推荐采用激素局部治疗，例如储雾罐吞入(而非吸入)氟替卡松，或服用布地奈德口服糖浆，均具有较好的疗效，且短期应用较安全，但应注意氟替卡松治疗后有局部霉菌感染风险。（3）质子泵抑制：由于部分EoE患者的临床表现与胃食管反流（GERD）相似，少数GERD亦可引起明显的食管嗜酸细胞炎症，因此可予质子泵抑制剂以排除GERD。另外，部分EoE患者有继发胃酸反流，因此也可联合使用质子泵抑制剂以缓解症状。然而，单独质子泵抑制剂不应作为治疗首选药物。（4）生物制剂：分别有少量研究提示白三烯类受体拮抗剂、IL-5抗体对EoE治疗有效，但也有研究得出了相反的结果。考虑缺乏足够临床证据，美国2011年嗜酸细胞性食管炎诊治指南不推荐常规使用[15]。（5）食管扩张术：前期研究显示EoE患者食管扩张术后食管穿孔（5%）和重度胸痛（7%）发生率较高[16]。但近期研究显示其并发症发生率已明显降低，404例患者接受839次食管扩张术仅有3例出现食管穿孔[17]。因此，对于一些食管狭窄严重的患者，可进行食管扩张术。但对于食管狭窄并不严重的患者，应考虑首先给予饮食调整和药物治疗。

[1]Joo M K,Park J J,Kim S H,et al.Prevalence and endoscopic features of eosinophilic esophagitis in patients with esophageal or upper gastrointestinal symptoms[J].J Dig Dis,2012,13(6):296-303.

[2] Ronkainen J,Talley N J,Aro P,et al.Prevalence of oesophageal eosinophils and eosinophilic oesophagitis in adults:the population-based Kalixanda study[J].Gut,2007,56(5):615-620.

[3] Blanchard C,Stucke E M,Rodriguez-Jimenez B,et al.A striking local esophageal cytokine expression profile in eosinophilic esophagitis[J].J Allergy Clin Immunol,2011,127(1):208-217.

[4]Gupta S K,Fitzgerald J F,Kondratyuk T,et al.Cytokine expression in normal and inflamed esophageal mucosa:a study into the pathogenesis of allergic eosinophilic esophagitis[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2006,42(1):22-26.

[5]Patel S M,Falchuk K R.Three brothers with dysphagia caused by eosinophilic esophagitis[J].Gastrointest Endosc,2005,61(1):165-167.

[6]Rothenberg M E,Spergel J M,Sherrill J D,et al.Common variants at 5q22 associate with pediatric eosinophilic esophagitis[J].Nat Genet,2010,42(4):289-291.

[7]Mackenzie S H,Go M,Chadwick B,et al.Eosinophilic oesophagitis in patients presenting with dysphagia--a prospective analysis [J].Aliment Pharmacol Ther,2008,28(9):1140-1146.

[8]Prasad G A,Talley N J,Romero Y,et al.Prevalence and predictive factors of eosinophilic esophagitis in patients presenting with dysphagia:a prospective study[J].Am J Gastroenterol,2007, 102(12):2627-2632.

[9] Poh C H,Gasiorowska A,Navarro-Rodriguez T,et al.Upper GI tract findings in patients with heartburn in whom proton pump inhibitor treatment failed versus those not receiving antireflux treatment[J].Gastrointest Endosc,2010,71(1):28-34.

[10]Molina-Infante J,Ferrando-Lamana L,RipollC,et al.Esophageal eosinophilic infiltration responds to proton pump inhibition in most adults[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9(2):110-117.

[11]DesaiTK,StecevicV,ChangCH,et al.Association ofeosinophilic inflammation with esophageal food impaction in adults[J]. Gastrointest Endosc,2005,61(7):795-801.

[12]Aceves S S,Newbury R O,Dohil M A,et al.A symptom scoring tool for identifying pediatric patients with eosinophilic esophagitis and correlating symptoms with inflammation[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2009,103(5):401-406.

[13]Mukkada V A,Haas A,Maune N C,et al.Feeding dysfunction in children with eosinophilic gastrointestinal diseases[J].Pediatrics, 2010,126(3):e672-677.

[14] Liacouras C A,Spergel J M,Ruchelli E,et al.Eosinophilic esophagitis:a 10-year experience in 381 children[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2005,3(12):1198-1206.

[15]Liacouras C A,Furuta G T,Hirano I,et al.Eosinophilic esophagitis:updated consensus recommendations for children and adults[J].J Allergy Clin Immunol,2011,128(1):3-20.

[16] Hirano I.Dilation in eosinophilic esophagitis:to do or not to do[J]? Gastrointest Endosc,2010,71(4):713-714.

[17] Schoepfer A M,Gonsalves N,Bussmann C,et al.Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis:effectiveness,safety,and impact on the underlying inflammation[J].Am J Gastroenterol, 2010,105(5):1062-1070.

2012-11-21）

（本文编辑：沈昱平）

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