结合胆红素和直接胆红素评价内镜解除胆管阻塞效果的临床比较

胡贯中 邹多武

结合胆红素和直接胆红素评价内镜解除胆管阻塞效果的临床比较

胡贯中 邹多武

ERCP现已成为肝、胆、胰疾病诊断和治疗的重要手段，尤其是对于肝外胆管阻塞性黄疸。经内镜微创治疗良性阻塞性黄疸已经替代了大部分外科手术治疗，而恶性阻塞性黄疸，通过ERCP放置内支架也能够很好地解除胆管阻塞，提高患者的生活质量[1]。目前临床上主要采用重氮法、酶法、化学氧化法等检测直接胆红素作为评价ERCP解除胆管阻塞效果的指标，但该指标不够敏感。本研究采用干片法检测血液中结合胆红素，并与直接胆红素进行平行比较，期望为临床寻找一种更为理想、敏感和满意的解除胆管阻塞疗效ERCP的生物化学指标。

一、资料与方法

1．一般资料：收集上海长海医院消化内科2011年3月至2012年3月间临床诊断为肝外胆管阻塞性黄疸并成功施行了治疗性ERCP的175例患者，其中男性101例(57.7%)，女性74例(42.3%)，年龄26～89岁，平均(64±15)岁。黄疸持续时间为0～1830 d，平均(70±228)d。恶性阻塞患者99例(56.6%)，良性阻塞患者76例(43.4%)。

2．手术方法：所有患者都施行ERCP，并且根据阻塞原因和部位分别或联合采用十二指肠乳头切开术、十二指肠乳头气囊扩张术、取石术、狭窄扩张术、支架置入术、鼻胆管引流术等。

3．胆红素检测：于ERCP当日及术后第1天早晨采集空腹血标本，采用美国强生VITROS结合胆红素未结合胆红素测定干片(称为干片法)在VITROS FUSION 5.1生化仪上检测。直接胆红素采用日本和光(Wako)直接胆红素测定试剂盒(称为氧化法)在日立7600生化分析仪上检测。

4．数值定义：记录每个病例ERCP前后的结合胆红素和直接胆红素数值；将术前数值与手术后数值的差值定义为下降值，下降值与术前数值的比定义为下降率。

二、结果

1．ERCP术前后结合胆红素、直接胆红素水平的变化：ERCP术前结合胆红素平均为(135.3±107.3) μmol/L，直接胆红素平均为(171.4±118.5) μmol/L，术后分别为(104.2±107.1)μmol/L和(151.7±115.2)μmol/L。结合胆红素的下降值平均为(31.1±61.3)μmol/L，下降率平均为30.6%；直接胆红素的下降值平均为(19.7±46.4)μmol/L，下降率平均为12.8%。结合胆红素的下降率高于直接胆红素的下降率，两者之间的差异具有统计学意义(z=-6.860，P<0.05)。

2．结合胆红素和直接胆红素下降的病例数：151例(86.3%)患者ERCP术后结合胆红素较术前下降，132例(75.4%)患者术后直接胆红素较术前下降，两者之间的差异具有统计学意义(χ2=137.429，P<0.05) 。

讨论自从1916年Van den Bergh采用重氮试剂检测血清胆红素浓度后，胆红素就依其与重氮试剂反应的模式被命名为总胆红素和直接胆红素，两者之差为间接胆红素[2]。从此临床上就开始采用这种名称和检测方法。1981年Lauff等利用高效液相色谱法将血清胆红素分离出α组分胆红素(即非结合胆红素)，β和γ组分胆红素(即结合胆红素)以及δ组分胆红素(即δ胆红素)，即总胆红素=未结合胆红素+结合胆红素+δ胆红素[3]。所以，重氮法测得的直接胆红素应该是结合胆红素与δ胆红素的和，间接胆红素与未结合胆红素则是一致的。本研究采用总胆红素测定试剂干片、结合胆红素和非结合胆红素测定试剂干片，能够分别检测出血液中的总胆红素、结合胆红素和非结合胆红素，再通过计算，得到δ胆红素[4]。

临床上肝外胆管阻塞性黄疸就是指各种原因引起肝外胆管阻塞后，胆汁淤滞导致肝脏生成的结合胆红素无法随胆汁排泄而反流入血，从而使患者出现以结合胆红素升高为主的黄疸。通过治疗性ERCP解除阻塞，使结合胆红素能够随胆汁排泄到肠内，从而使其在血液中的浓度迅速降低(结合胆红素的半衰期仅4 h[5])。但由于δ胆红素的半衰期为19 d，并且不经过胆汁和肾脏排泄，所以它不会迅速降低[6]，因此从理论上讲，包含了δ胆红素的直接胆红素下降自然就不会那么迅速和明显。

本组患者术后第1天检测结合胆红素的理由主要是基于结合胆红素的半衰期仅4 h，能够对胆管再通良好的病例产生快速反应。术后1d就能使医师迅速对手术效果做出评价，为术后患者的治疗和处理提供参考，并提高住院病床的周转率。一般ERCP手术的患者术后平均住院3～4 d[7]。

本研究结果显示，ERCP术后结合胆红素的平均下降率优于直接胆红素，下降例数显著增加，表明检测结合胆红素判断ERCP治疗疗效更加灵敏，可作为评价ERCP解除肝胆阻塞疗效较理想的生物化学指标。

至于术后结合胆红素和直接胆红素升高的原因，戴春雷等[8]认为，可能是胆管压力即刻降低,而二级以上胆管由于管壁水肿、管径较细以及周边肝组织的水肿压迫等多重作用使其管腔迅速地回缩变细甚至完全闭塞,从而导致术后第1天出现胆红素不降反升的情况。Jemal等[9]认为，部分患者在治疗后胆红素水平不降的原因可能是存在高位的阻塞，如左、右肝管离断或各分支离断，从而使肝管并未达到真正有效地引流。

[1] 刘鹏飞，冯义朝，张剑青，等.内镜下胆道支架置入治疗恶性胆道梗阻32例临床分析.中华全科医学,2011,1：25-26.

[2] 杨萍.干、湿化学法检测部分生化项目结果比较.蚌埠医学院学报，2006,31:83-84.

[3] Cox CJ, Valdiserri RO, Zerbe TR, et al. EKTACHEM bilirubin fractions BC as a predictor of liver transplant rejection. Transplantation, 1987, 18：159-161.

[4] 李贵芳, 王树辉, 杨永红, 等.干片法测定血清胆红素及δ胆红素的初步临床应用．陕西医学检验, 2002,17:27-28.

[5] 中华医学会肝病学分会.肝脏生化试验的分析与监测共识意见(草案).中华医学会第九次全国消化系统疾病学术会议,2009:48.

[6] 柳渊洁，陈进凡．δ胆红素高胆红素血症中检测的临床意义研究.中国社区医师，2008，2:100.

[7] 宋光，刘连新，杨幼林．内镜与手术治疗胆总管结石的疗效比较．世界华人消化杂志， 2008，16：3009-3011.

[8] 戴春雷,金虎,刘忠岐,等.胆道梗阻手术解除后DBIL升高临床分析.中国实验诊断学,2011,15:713-714.

[9] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al．Cancer statistics，2006．CA Cancer J Clin，2006，56: 106-130.

2012-12-19)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.018

200433 上海，复旦大学校医院内科(胡贯中)；第二军医大学长海医院消化内科(邹多武)

邹多武，Email：duowuzou@smmu.edu.cn