血栓性疾病导致医疗纠纷20例分析

陈志云 何正飞浙江省富阳市人民医院心内科 富阳311400

血栓性疾病是指由于血栓形成和血栓栓塞两种病理过程导致的疾病。血栓性疾病包括动脉血栓性疾病和静脉血栓性疾病，主要包括心肌梗死（myocardial infarction，MI）、缺血性卒中（ischemic stroke，IS）及静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），致死致残率高。临床中常见因其他疾病就诊，最终由于血栓性疾病致死致残者。而血栓性疾病发生突然，患方常难以接受医方的解释，易引致医疗纠纷。笔者对我院近年来因血栓性疾病导致医疗纠纷20例进行分析，旨在从中总结吸取经验教训，减少类似情况发生。

1 临床资料

1.1 一般资料 20例中，男12例，女8例，年龄37～90岁，平均65岁。

1.2 发生血栓事件类型及基础疾病 肺栓塞6例，其中骨科下肢手术3例，产科手术1例，结肠肿瘤手术1例，内科脑血管意外1例。缺血性脑卒中11例，其中房颤8例，8例中伴有心力衰竭5例，伴风湿性心瓣膜病1例；单纯严重心力衰竭不伴房颤2例，均为扩张型心肌病患者；颈动脉硬化1例。急性心肌梗死1例，基础病为脑出血。上肢静脉血栓形成1例，为恶性肿瘤患者，上肢留置深静脉管。足部坏疽1例，基础病为2型糖尿病。

1.3 预先病情告知情况 20例中有13例有相关告知，但除2例房颤患者被明确告知有“脑栓塞风险”，1例肺栓塞患者被告知有“深静脉血栓形成肺栓塞”风险，并有家属签字，余均笼统告知“有不可避免的心脑血管意外”。

1.4 血栓预防措施 肺栓塞患者之前仅有1例皮下注射低分子肝素预防血栓，8例房颤者口服拜阿斯匹林5例，无1例华法林抗凝。坏疽者发病前口服拜阿斯匹林片。

1.5 发生血栓事件后救治情况 6例肺栓塞，有2例突发胸闷气促，低血压，在未获得精确的辅助检查前死亡，诊断基于死后推断；另4例均为CT肺动脉造影证实，其中死亡1例，另3例积极抗凝溶栓后完全康复，但增加住院日期，大大增加了医疗费用。11例缺血性脑卒中患者，均以头颅CT、头颅核磁共振确诊，其中1例转上级医院成功实施溶栓治疗，基本未留后遗症；另10例未能溶栓，以抗血小板、抗凝等一般治疗，死亡1例，基本恢复2例，其余7例均遗留不同程度的神经精神功能障碍。1例心肌梗死患者经保守治疗，遗留轻度心功能不全；1例深静脉血栓形成患者经抗凝等治疗后恢复良好，但最终死于原发疾病；1例下肢坏疽患者经抗血小板、调脂等治疗后，创面愈合不佳，反复溃烂，最终截肢。

2 讨论

住院患者中，血栓栓塞性疾病高危因素多，故而发病率远远高于社区。由于其发病前征兆少或者隐蔽，往往在医患双方毫无防备的情况下发生，且很多病例起病凶猛，假如没有充分的准备，临床处理往往不能及时有效，故而成为医患纠纷高发的原因。我院2002—2012年共发生医疗纠纷38起，其中20例纠纷源于血栓栓塞性疾病，比例高达52.6%，涉及内科、外科、骨科、妇科等科室。警示各临床科室都应时刻提防血栓栓塞性疾病发生，掌握血栓栓塞性疾病的高危因素，进行充分的告知，采取规范的预防措施，当血栓性疾病发作时能及时识别，规范抢救治疗。

首先是高危因素的识别。缺血性脑卒中的高危因素主要是动脉粥样硬化、心源性血栓，包括房扑房颤引起的心房血栓，心脏瓣膜病变引起的血栓，心脏扩大及室壁瘤引起的附壁血栓，以及少见的静脉系统通过先天性心脏缺陷致动脉系统的血栓及心力衰竭所致血栓[1]。其中最常见的为心房颤动、心房扑动所致的血栓。大约15%的缺血性脑卒中由非瓣膜性心脏病房颤导致[1]。肺栓塞多发生在外伤、手术、长期卧床、妊娠和分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病、心力衰竭、肾病综合征、静脉曲张、睡眠呼吸暂停、抗磷脂抗体综合征、介入治疗、静脉导管置入输液及化疗等[2]。有时需借助心电图、心脏及外周血管超声、经食道心超、各种血液检查，特别是D-二聚体检测确定高危因素。

其次是尽早诊断。对于住院患者，尤其是存在高危因素的患者，通过问诊及查体早期发现肢体及言语情感等神经功能障碍、晕厥、胸闷气促、胸痛、咯血、外周肢体肿胀及疼痛、皮色皮温改变等。然后通过CT、MRI、超声及相关血液检查早期确诊，甚至可以在心房、深静脉等血栓形成、尚未造成临床危害时进行早期诊断，为治疗预防争取时间。

血栓性疾病主要的预防措施是治疗高危因素、物理治疗及抗栓治疗。包括房颤房扑等心律失常的维持窦律，室壁瘤的切除，治疗心力衰竭，减少卧床时间，减少不必要的导管操作及减少静脉置管时间。对于卧床患者，间断气囊压迫（IPC）、分级加压弹力袜（GECS）等机械方法也在临床中被证实对防止下肢静脉血栓形成有效[3]。血栓性疾病最重要的预防措施是抗栓治疗。动脉血栓患者，主要以阿司匹林及波利维等抗血小板治疗。非瓣膜性房颤患者，根据2010 版ESC 心房颤动指南建议：对于CHADS2 分数≥2的患者，如无禁忌症，建议长期口服维生素K 拮抗剂抗凝治疗，调整INR 范围2.0～3.0。CHASD2分数在0～1之间，建议使用CHA2DS2～VAS2 基于危险因素的评分，评分≥2 分者，仍以口服维生素K 拮抗剂抗凝治疗，1 分者可口服维生素K拮抗剂或者阿司匹林片，0分者可服阿司匹林片或者不抗栓治疗[4]。瓣膜性心脏病伴房颤者，一律以维生素K 拮抗剂抗凝治疗。静脉血栓患者，主要以肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂等抗凝治疗，静脉血栓不是抗血小板治疗的适应证[5]。本文中仅1例肺栓塞患者事前有低分子肝素抗凝预防，8例房颤患者仅5例口服阿司匹林，无1例抗凝治疗，可见抗栓治疗远低于指南要求。

血栓性疾病发生后，及早诊断、及早抢救治疗对于减少伤残率至关重要。主要包括一般的针对循环呼吸等维持生命体征支持治疗，以及溶栓抗栓等治疗。对于缺血性脑卒中、心肌梗死者早期可进行溶栓治疗或者介入治疗。肺栓塞发生后，可根据危险分层，对引起低血压、休克等大面积梗塞的高危患者，及早行溶栓治疗；低危者可行常规抗凝治疗。有条件的医院还可考虑外科取栓手术。急性期过后，再次评估，决定是否长期抗栓治疗。

最后，相关的详尽告知必不可少。我国人民群众总体医疗知识匮乏，尤其是在广大乡村，对血栓性疾病没有足够的了解，一旦在院内发生预期之外的血栓事件，特别是致死致残的情况，很难理解医方的治疗手段，而发生医疗纠纷。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：2674.

［2］许俊堂.肺栓塞的发病率和常见原因［J］.临床心电学杂志，2003，12（5）：66-67.

［3］王乐民.术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治［J］.中华骨科杂志，2005，25（7）：418-419.

［4］欧洲心脏病学会.心房颤动诊病指南（2010版）［S］.

［5］李家增.血栓性疾病的发病机制和防治［J］.基础医学与临床，2006，6:561-565.