成人肠套叠23例诊治分析

郑雪勇 李 斌 冯联忠

浙江省嘉兴市第二医院普外科 嘉兴 314000

成人肠套叠23例诊治分析

郑雪勇 李 斌 冯联忠

浙江省嘉兴市第二医院普外科 嘉兴 314000

肠套叠 CT早期诊断 外科手术

我院自2005—2012年共收治成人肠套叠23例。现总结如下。

1 临床资料

本组23例中男10例，女13例，年龄18～82岁；病程10小时～2个月；其中3例有腹部手术史。均以肠梗阻起病，首发症状均为阵发性腹痛，其中1例反复腹痛2个月，伴呕吐14例，排气排便停止或减少14例，腹部肿块10例，果酱色大便7例。同时具有腹痛、腹部肿块、果酱色大便者仅5例。辅助检查：立位腹透有提示肠梗阻14例。腹部超声显示同心圆征、假肾征或靶环征12例。CT检查见肠管同心圆征、假肾征或靶环征、或合并彗星尾征。未行CT检查前，仅12例诊断为肠套叠。经CT检查均明确为肠套叠伴肠梗阻。

2 治疗及结果

术中明确诊断肠套叠。小肠套叠行小肠部分切除吻合13例，套叠复位术1例；回结肠套叠回盲部切除3例，套叠复位术1例；结肠套叠右半结肠切除3例、乙状结肠切除1例、直肠前切除术1例。21例术后恢复较好，1例肺癌小肠转移伴肠套叠术后1个月因肺癌广泛转移死亡，1例高龄患者发生切口裂开，再手术治愈。病理检查结果：结肠癌4例，直肠癌1例；肠息肉7例，其中位于小肠3例（1例为P-J综合征），结肠4例；小肠恶性间质瘤2例；小肠血管瘤2例；脂肪瘤3例，其中位于小肠2例，结肠1例；胃癌术后肠套叠2例，胰腺空肠吻合术后空肠套叠1例；末端回肠炎性肠病1例。

3 讨 论

成人肠套叠临床较少见，且80%以上为器质性疾病所致。其主要病因是良性肿瘤、恶性肿瘤、炎症性肠病或美克尔憩室，少部分为术后肠套叠。本组病例中恶性肿瘤7例，良性肿瘤12例，非肿瘤病变4例。本组病例中小肠受累18例，可能与小肠活动度大，蠕动频繁，小肠长度较长有关。结肠活动度大的部位也可发生肠套叠，容易造成误诊，本组有3例回盲部以远的肠套叠。腹部手术后发生肠套叠极少，本组3例，均为小肠套叠，可能与腹部手术后肠功能紊乱、肠粘连导致肠管蠕动异常有关。

成人肠套叠根据临床表现难以确诊，多数病例在术中可确诊，术前确诊率较低。本组术前经CT检查均确诊为肠套叠，其中15例予薄层增强扫描和冠状位成像得到典型的肠套叠征象。该病与儿童肠套叠比较，缺乏典型的临床表现，血便更是少见（本组发生血便者仅占30%），有肠套叠三联征者更少，与其他肠梗阻病因有时较难鉴别，故易漏诊、误诊。根据笔者临床经验，急性发病者往往与其他病因所致急性肠梗阻难以区别，均可有脐周阵发性腹痛、腹胀、恶心呕吐、肠鸣音亢进等肠梗阻症状，腹痛发作时可见肠型，来源于小肠的肿块有时可扪及腹部肿块，体位变化肿块可活动。

笔者认为腹部CT薄层增强扫描在鉴别肠梗阻的病因上有极高的诊断价值。本组病例套叠长度18～82cm，且肠套叠处肠管水肿明显，故病灶范围大[1]，而腹部薄层CT扫描可达每层6～8mm，通过CT薄层扫描和多种成像方法，获得良好的影像学效果。肠套叠由三层肠壁组成，从内到外分别为鞘部、套入部、反折肠管，形成肠中肠；CT可清晰显示该特异性表现。CT的典型肠套叠表现分为三种，均有诊断特异性，肠套叠病灶与CT扫描平行时为双肠管征，与扫描垂直时表现为同心圆征；由于套入部肠管内系膜血管可在增强时显影，套叠近端肠系膜血管牵拉聚拢可形成彗星尾征。本组病例有14例可见同心圆征，9例可见双肠管征，4例可见彗星尾征，据此诊断肠套叠，正确率100%。

同时对所有肠梗阻病例，要及时行直肠指检、大便化验和腹部CT检查，如不能行增强CT检查，行腹部平扫CT也常能得到良好的肠管影像。对于慢性不全性梗阻患者，如患者能进食，可饮水1500mL，增加成像效果[2]。笔者认为消化道钡餐检查及钡灌肠检查对肠梗阻患者的诊断价值不如CT检查，同时部分患者可因检查加重病情，故笔者认为应尽量避免此项检查。

成人肠套叠难以自行复位，如CT提示肠套叠明确，均需手术治疗。对于非器质性病变如上腹部手术后肠套叠肠梗阻，也需手术治疗才能缓解肠梗阻，如保守治疗时间过长，可能延误病情[3]。一般对于上腹部手术后肠套叠，可先行手法复位，根据复位后情况决定是否行肠切除术，本组3例其中2例行肠切除，1例行粘连松解复位固定术。如非术后肠套叠，建议以肠切除为佳，因复位前较难确定肿瘤的良恶性，复位时容易导致可能的肿瘤破裂扩散，违反无瘤原则，可导致致命性的后果。特别是小肠恶性间质瘤，如完整切除，可治愈，如引起腹腔种植，将难以治愈。对于临床怀疑结肠癌肠套叠，应行规范的肠癌根治性切除。对于回盲部套叠，有时可行手法复位，然后行盲肠及回肠末端固定术。本组有1例行盲肠及回肠末端固定术，疗效满意。

［1］Takeuchi K，Tsuzuki Y，Ando T，et al.The diagnosis andtreatment of adult intussusception［J］.JClin Gastroentrol，2003，36：18-21．

［2］郑祥武，吴恩福，陈宗静，等.成人肠套叠的CT诊断［J］．中华放射学杂志，2000，34（6）：4l4-416．

［3］Takeuchi K，Tsuzuki Y，Ando T，et al.The diagnosis and treatment of adult intussusception［J］.JClin Gastroenterol，2003，36（1）：18-21．

2012-10-29