宫腔超声造影在子宫内膜病变中临床应用现状

张韬 综述 陈悦 审校

1.浦东新区惠南社区卫生服务中心，上海 201301；2.复旦大学附属华东医院超声科，上海 200040

子宫内膜病变是妇科常见病，也是不孕症的发病原因之一。子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜异常增生、子宫内膜息肉、流产后宫内残留组织、纵隔子宫及子宫内膜癌等病变均为妇科子宫内膜疾病。临床表现多为不规则阴道流血、经量过多、经期延长、接触性出血及不孕等。超声技术在子宫内膜病变的发现、诊断中具有重要意义。宫腔超声造影技术通过在宫腔内灌注造影剂使宫腔膨胀，增加组织间声特性阻抗差别，人为地使子宫腔内出现对比性良好的环境，从而清晰显示子宫内膜病变的部位、大小、形态、回声性质、数目及其与宫壁的关系[1]。本文就宫腔内超声造影在子宫内膜病变中的临床应用现状作一综述。

1 常见的子宫内膜病变

⑴子宫内膜息肉：常由炎症等引起，子宫内膜细胞增生，致使增生的内膜逐渐自基底部向宫腔内突出而形成息肉样改变。不同年龄段均可发病。息肉可单个，也可多个，随着生长可变化为出血、溃疡乃至坏死等。

⑵子宫内膜异常增生：雌激素长期作用，无孕激素对抗，可造成子宫内膜异常增生，不典型增生具有一定的癌变倾向。常表现为阴道不规则出血，闭经一段时间后大量阴道出血。子宫内膜增生患者可直接表现为婚后不孕。

⑶黏膜下肌瘤：由平滑肌和结缔组织组成，多数为单发。由于子宫具有排宫腔异物的功能，常引起子宫收缩，伴随着蒂部逐步延长，可突出在宫颈外口或阴道内。常引起严重贫血、不孕、月经变化。

⑷子宫内膜癌：是常见子宫内膜恶性肿瘤之一，近年发病率有上升趋势。发病原因不明，普遍认为与缺乏孕激素拮抗的雌激素持续作用、高血压、卵巢综合征、肥胖等因素有关。

⑸子宫内残留物：由各种流产、引产和足月产后蜕膜组织、绒毛组织、胎盘组织、胎膜组织和血凝块等残留于宫腔内所致，可表现为阴道流血或宫内感染［2］。

2 超声造影技术应用

20世纪80年代，我国开始应用经阴道超声检测技术，并成为妇科检查的重要检测方法之一。经阴道超声检查不必充盈膀胱、分辨率高，尤其对急诊、肥胖患者或盆腔深部器官的观察效果较好[3]。宫腔造影是将造影剂注入子宫腔内，增加子宫内膜与宫腔内造影剂的对比度，从而构成较鲜明的对比，便于观察子宫腔及子宫内膜有无病变。

经阴道超声宫腔造影通常将0.9%氯化钠溶液作为造影剂，在经阴道超声监视下缓缓注入宫腔，同时超声探头进行子宫多切面的检查，仔细观察宫腔内有无异常回声，并了解回声的性质及其与子宫肌层的关系。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging, CDFI）可观察有无血流信号、血流方向及测定血流参数。

方法简单易行、价廉；通过准确定位，可避免盲目的诊断性刮宫；且无创，不需麻醉，是诊断子宫内膜病变的可行方法，值得推广，尤其适用于无宫腔镜的基层医院。研究表明，宫腔超声造影较单纯阴道超声、X线碘油造影的灵敏度和特异度更高，其准确率和阳性预测值与宫腔镜相比无显著差异［4］。

3 常见病变的声像图特征

⑴子宫内膜息肉：子宫内膜息肉是妇科常见病、多发病，可发生于青春期以后任何年龄，且随年龄增加有发病率升高的趋势［5］。 造影前，宫腔内有实质性高回声团，宫腔形态尚规则，内膜线不规整；伴宫腔积液时，可见与宫腔的分界清晰。注入造影剂后，实质性增高回声被造影剂包绕，突向宫腔内，边界清晰，可清楚观察到息肉的蒂部及其与宫腔壁的关系。CDFI在部分息肉基底部可见点状及条状血流信号［6］。有研究认为，超声造影诊断内膜息肉的灵敏度及特异度均为100%［7］。

⑵子宫内膜异常增生：造影前，超声图像显示宫腔内均匀性回声增强，宫腔线清晰。注入少量0.9%氯化钠溶液时，内膜表面呈波浪状。加大注入量时，皱褶的内膜变得平坦。注液过程中，子宫内膜的变化可鉴别子宫内膜息肉与子宫内膜增生。

⑶黏膜下肌瘤：造影前，超声表现为宫腔内实质性回声减弱区，形态多样，多由一侧宫壁突向宫腔。注入造影剂后，宫腔内充盈缺损。CDFI在肌瘤周边及内部见环状血流信号。

⑷子宫内膜癌：常规超声显示子宫内膜不规则增厚，回声不均，内膜线显示不清。注入造影剂后，显示宫腔形态不规则，内膜粗糙不平，回声强弱不均，如浸润肌层，内膜基底层中断或呈低回声。CDFI显示病变内膜及受累肌层分布紊乱，且具丰富血流信号。

⑸宫内残留物：宫腔内条带状、结节状高或低回声，形态不规则，边界不清，与子宫肌壁不相延续，多数不游离于腔内［8］。CDFI不显示血流。超声造影后可显示宫内残留物大小及不规则形态，并可与肌源性疾病相鉴别，从而显著提高超声对子宫内膜性与肌源性病变的鉴别力。

4 与其他临床技术比较

4.1 经阴道超声

经阴道超声因便捷、无创、价格低廉、安全等特点，广泛应用于临床，在妇产科检查中更有其得天独厚的优势，已成为异常子宫出血和不孕症的第一线检查方法，从而使侵入性检查的使用率降低50%［9-10］。经阴道超声检查对检测子宫内膜团块病变具有高度灵敏度，但特异度差，较小的病灶可能被漏诊，存在较高的假阴性［11］。Tsikouras等［12］指出，通过阴道超声发现子宫内膜与子宫肌层交界处有完整的结构，子宫内膜的均质性及内膜形态与月经周期相符合，即可排除宫腔镜检查的必要。经阴道超声检查可作为宫腔造影和宫腔镜检查的初筛。但由于自然状态下宫腔闭合，宫腔内病变与周围子宫内膜及肌层组织的声特性阻抗差异小，对比不强，往往显示不清，或仅显示内膜增厚、不均匀，宫腔线模糊，对较小的病灶可能造成漏诊，存在一定的假阴性。对较大病变也不能清晰显示其外形、轮廓、边界、数目、位置及其与内膜和肌层的关系。

4.2 诊断性刮宫

诊断性刮宫是临床获得病理诊断常用的方法。有研究表明，内膜的发病率与子宫内膜的厚度呈正相关，以子宫内膜厚度5 mm为界限可排除子宫内膜病变。B超对早期病变的分辨力有限，诊断性刮宫是最常用于排除子宫内膜病变的方法［13］。诊断性刮宫的优点是不用麻醉, 对宫颈扩张要求不高, 操作器械简单且时间短；缺点是易遗漏和诊断性刮宫不全，对患者有一定的创伤性，同时也存在一定的漏诊和误诊率［14］。Stock和Kanbour在诊断性刮宫后立即切除子宫，发现病例中有一半宫腔内壁漏刮，16%的刮宫面积＜16%。有文献报道，单纯诊断性刮宫造成子宫内膜病变的漏诊率达12%～30%。另外，诊断性刮宫并发症较多，如子宫出血、感染、穿孔等。

4.3 宫腔镜

与开腹手术比较，宫腔镜损伤小，在直视下对子宫内膜表面进行观察，准确率高，漏诊率低。对黏膜下肌瘤和息肉的诊断较宫腔造影准确率高。宫腔镜检查时对可疑病变直视下活检，是诊断异常子宫出血的“金标准”。Revel等[15]指出，宫腔镜预报子宫内膜正常或异常的灵敏度、特异度、阴性预测值和阳性预测值分别为94.12%、 88.18% 、96.13%和83.11%。然而宫腔镜检查复杂，准备繁琐，费用相对较高，并有一定的创伤性，且可能造成子宫出血、感染、穿孔、宫颈裂伤、静脉血栓、膨宫液过敏等并发症。

4.4 X线和MRI

X线子宫输卵管造影的特异度低。子宫内膜增生过长的X线特征主要表现为宫腔内壁曲皱、变线、息肉样、“菊花”样等改变，具有主要诊断价值。MRI对软组织对照敏感度，恶性子宫内膜息肉病变中的子宫内膜癌在MRI上表现为子宫内膜线不连续或呈结合带模糊、中断，这对早期子宫内膜癌的诊断及分期有重要诊断价值，但MRI操作复杂，基层医院不易掌握［16-17］。

综上所述，宫腔内超声造影诊断子宫内膜病变具有较高的准确率及阳性预测值，无创伤和麻醉，患者易接受，是诊断子宫内膜病变的可行方法，值得推广，适用于无宫腔镜的基层医院。

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