女性盆腔结核性包块的诊断及治疗

苏莉

女性盆腔结核又称结核性盆腔炎，是指女性盆腔包括生殖器官(卵巢、输卵管、子宫)及盆腔腹膜与子宫周围的结缔组织的炎症。近年来，因耐多药结核病、艾滋病患者的增加及对结核病控制的松懈，女性盆腔结核发病率有升高趋势[1]。女性盆腔结核是全身结核病的表现之一，常继发于肺结核、肠结核、腹膜结核等。盆腔腹膜结核多合并输卵管结核，根据其病变特点不同分为粘连型和渗出型，粘连型患者的输卵管增粗变僵直，与周围器官广泛粘连成团块状，粘连间组织常发生干酪样坏死，可形成包裹性积液；渗出型患者的输卵管管壁出现干酪样坏死，输卵管黏膜粘连，形成输卵管积脓，可有草黄色澄清盆腹腔积液形成。

女性盆腔结核性包块是临床上较常见的妇科疾病，常表现为盆腔包裹性积液和(或)积脓，由于其缺乏特异性的临床表现，很容易与其他盆腔炎性包块和盆腔肿瘤相混淆，造成误诊或漏诊[2-3]。笔者总结近年来女性盆腔结核性包块的诊断及鉴别诊断和临床治疗方法，以便为该病的诊治提供充分的依据。

女性盆腔结核性包块的诊断

一、 女性盆腔结核性包块的诊断

当妇科检查或B超检查发现盆腔附件区或盆(腹)腔囊实性、实性或囊性肿块时，多数患者缺乏明显结核病症状，故提高对女性盆腔结核的警惕性很重要[4]。为提高确诊率，应详细询问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、乏力、消瘦等慢性消耗性疾病表现，有盆腔炎或腹腔积液时；慢性盆腔炎久治不愈时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、结核性胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。

对于上述有可疑结核性盆腔包块的患者，可以实施以下相关的辅助检查。

1. 结核菌素试验(PPD试验)：对结核病有辅助诊断价值。阳性反应说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若为强阳性反应，表示机体处于超敏状态，可能有活动性感染，可作为临床诊断结核病的参考指标。若为阴性，一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染，但对于粟粒性肺结核或重症患者，亦可呈现阴性。

2. 结核病病原学检查：取痰或月经血、宫腔刮出物、腹腔积液做结核分枝杆菌检查，涂片和培养是结核病最基本的病原学检查方法，简便、快速、价廉。噬菌体生物扩增法具有快速、简便、特异度及敏感度高的特征，对活的结核分枝杆菌能快速检测[5]。

3. 诊断性刮宫：直接刮宫或者宫腔镜检查后刮宫取子宫内膜做病理，或者取宫颈部病变组织活检，可能发现子宫内膜结核、宫颈结核。

4. 血清癌抗原125(CA125)检测：CA125是来源于体腔上皮的各种组织所共有的抗原，在卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔感染时均可升高，缺乏特异性。

5. 影像学检查：胸部X线摄片为常规检查，肺结核表现特点为：多发于肺上叶，病变可局限也可多段侵犯，X线影像可呈多形态表现，可伴有钙化、胸膜增厚等，但对于误诊的患者通常X线胸片缺乏典型的肺结核表现。盆腔X线摄片发现孤立的钙化点，对女性盆腔结核诊断有参考价值；腹部X线平片检查有时可见钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核；胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠腔外肿块等征象，对结核性腹膜炎诊断有辅助价值。必要时进行盆(腹)腔CT、MRI、B超检查，对诊断女性盆腔结核有一定的帮助。在不孕患者中，发现盆腔包块性质不明，应禁行子宫输卵管碘油造影检查。

6. 腹腔积液检查：腹腔积液中腺苷脱氨酶活性增高时，可能是结核性腹膜炎。结核性盆(腹)腔炎的腹腔积液浓缩找结核分枝杆菌的阳性机会很少，结核分枝杆菌培养的阳性率也低。腹腔积液细胞学检查目的是排除癌性腹腔积液，宜作为常规检查项目。

7. 结核病免疫学诊断：结核病的免疫学测定是通过测定人体的结核抗体及抗原的一种快速检查技术。γ-干扰素释放试验在菌阴肺结核和肺外结核的诊断上具有快速、敏感度及特异度较高的优点[6-7]。血清学诊断是通过检测患者血液中相应结核抗体来诊断有无感染结核分枝杆菌，该法快速廉价，易于操作。

8. 分子生物学检查[6]：主要包括PCR、基因测序等，具有快速、特异度及敏感度高等特征。分子生物学技术为结核病尤其是肺外结核病的快速诊断开辟了新途径。其在女性盆腔结核的诊断，主要是应用于盆腔积液或宫腔刮片或活检组织的检查。

9. 腹腔镜或剖腹探查术：对诊断困难者有诊断价值。腹腔镜可直接观察盆(腹)腔脏器浆膜层和子宫陷凹的情况，对可疑病灶进行活检，病理切片见到典型的结核结节则诊断成立[8]。腹腔镜检查对腹膜有广泛粘连者应属禁忌。对于缺乏腹腔镜设备或技术的医院，或者不适宜腹腔镜探查的患者，可考虑行剖腹探查术。

二、女性盆腔结核性包块的鉴别诊断

1. 与常见的妇科盆腔包块进行鉴别：(1)女性盆腔结核性包块与盆腔炎性疾病后遗留下的慢性输卵管炎及输卵管积液、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿、盆腔炎性包裹性积液和积脓不易鉴别，应详细询问病史。盆腔炎性包块多有急性盆腔感染和反复感染发作病史，可伴有发热和白细胞增高等，通常抗炎治疗有效。(2)卵巢子宫内膜异位囊肿患者有进行性痛经加重、性交不适等症状。通常妇科检查可发现直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位触痛结节，在子宫的一侧或双侧附件区扪及与子宫相连的囊性偏实、不活动包块，有助于鉴别。(3)卵巢肿瘤有良、恶性，良性肿瘤发展缓慢，早期多无症状，逐渐增大后感到腹胀或扪及包块，从而出现局部占位压迫症状，易与女性盆腔结核性包块鉴别。而容易出现误诊的是卵巢恶性肿瘤，卵巢癌大多数早期也无症状，发现已是晚期，典型的临床表现是腹胀、腹腔积液和盆腔包块三联征，妇科检查盆腔包块呈实性或囊实性且活动性差，伴有血清CA125升高，较少出现发热、盗汗等表现。笔者[9-12]分析了女性盆腔结核性包块易误诊为卵巢癌的原因：①女性盆腔结核无特异性的临床表现；②女性盆腔结核与卵巢癌具有相似的临床“三联征”表现，血清CA125也会升高，有时其升高幅度并不低于卵巢癌，使两者难以鉴别；③腹腔积液细胞学及细菌学诊断困难，腹腔积液中找到癌细胞和结核分枝杆菌的概率都不很高；④对女性盆腔结核性包块警惕性不高，病史采集不详细；同时由于医患双方均对恶性肿瘤的警惕性高于一般的普通疾病，也造成女性盆腔结核性包块容易误诊为卵巢癌。

因此，对于女性盆腔结核性包块的诊断，应全面、综合分析病史、症状、完善辅助检查，有助于诊断及鉴别诊断。诊断确有困难时，可作腹腔镜检查或开腹探查确诊。

2．与伴有以盆(腹)腔积液为主要表现的盆腔包块进行鉴别：除了上述提到的卵巢癌外，需要鉴别诊断的尚有腹腔其他恶性肿瘤，包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。临床有时会见到肿瘤原发病灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的患者，此时与结核性腹腔积液鉴别相当困难，若腹腔积液找到癌细胞，恶性肿瘤可明确，可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发病灶，一般以肝、胰和胃肠道常见。对此难以鉴别时，腹腔镜检查或剖腹探查可明确诊断。

3. 与引起长期发热的其他疾病进行鉴别：结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，当结核性腹膜炎因干酪样坏死灶溃破时而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史，寻找腹膜外结核病灶，分析是否有结核中毒症状等，尽可能避免误诊。

4. 其他：女性盆腔结核有可能同时合并盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤等，使得女性盆腔结核的诊断更加复杂和困难，但随着医学各学科的发展，手术安全性的提高，对于难以诊断的患者应用腹腔镜检查或剖腹探查是很有必要的。

女性盆腔结核性包块的治疗

一、诊断性治疗

对于临床高度怀疑生殖器结核而实验室检查和诊断性刮宫均未获得证据时，进行诊断性的抗结核治疗往往会有明显的效果。当女性盆腔结核性包块与卵巢肿瘤难以区分，诊断性治疗3个月无效，应及时进行腹腔镜检查或剖腹探查，以免延误病情。

二、抗结核治疗

抗结核治疗对90%的女性生殖器结核有效，建议患者转专科医院治疗。治疗的原则是早期、联合、规律、适量、全程[13]。目前多数学者认为短程疗法是可取的，但由于女性盆腔结核患者数量相对较少，难以很好地进行临床对照试验，因此采用的治疗方案均来自肺结核的治疗经验，常采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等药物联合治疗，强化期2～3个月，总疗程以18个月至2年为宜。

三、应用糖皮质激素进行对症治疗

结核中毒症状在有效抗结核治疗1～2周内多可消失，通常不必特殊处理。对于伴有高热的严重结核中毒症状或结核性腹膜炎伴有大量盆腹腔积液时，在应用有效抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素进行对症治疗(常用泼尼松，30 mg/d，1次/d)，以减轻炎症及过敏反应、促进渗液吸收、减少纤维组织形成及腹膜粘连。待结核中毒症状减轻及盆腹腔积液减少或明显减少后，泼尼松剂量每周递减5 mg，至8～12周停药[13-15]。

四、手术治疗

出现以下情况可考虑手术治疗：(1)女性盆腔结核性包块经药物治疗后缩小但不能完全消退者；(2)治疗后又复发或治疗无效者；(3)女性盆腔结核性包块较大或较大的包裹性积液者；(4)子宫内膜病变严重，内膜破坏广泛，药物治疗无效者。

手术治疗的目的一是明确诊断，二是可以清除结核病灶，缩短治疗周期，有利于痊愈。手术范围应根据患者的年龄及病灶大小而定，有文献指出，45岁以上的患者，不论病情轻重均宜行全子宫与双附件切除术，这样才能全部清除病灶，避免术后复发；对于生育年龄的妇女应尽量保留部分卵巢；如果患者希望保留子宫，则须在子宫内膜结核病灶已治愈的情况下，予以保留子宫。对病情较重，卵巢、输卵管致密粘连，形成较大包块，手术无法将其分离的患者，则无论年龄大小，均需行全子宫与双附件切除术[16-17]。与此同时，该病部分患者可能同时伴有结核性腹膜炎和(或)肠结核，盆腹腔粘连严重，务必术前和术中做好充分的知情告知工作，避免医疗纠纷，手术中应谨慎对待粘连的肠管，以免造成术后肠瘘[18]。

五、不孕症治疗

女性生殖器结核首先侵犯输卵管，然后扩散到子宫内膜和卵巢；盆腔结核出现包块，说明盆腔结核病情的进一步发展。抗结核治疗虽能改善结核病的症状，但由于结核病变对生殖器官造成的损害是不可逆的，所以女性生殖器结核患者即使结核病治愈，自然妊娠率也很低。对于怀疑输卵管结核的不孕患者，应尽早进行宫、腹腔镜检查明确诊断，在腹腔镜术前常规行宫腔镜检查或诊刮排除宫腔结核，术中全面检查盆腔、输卵管情况，取活检组织明确诊断，对盆腔轻度粘连者行分离粘连后予以输卵管通液治疗，对输卵管梗阻严重者可在腹腔镜下作输卵管间质部电凝结扎，以减少结核病灶侵犯宫腔的几率。在宫腔镜下可了解宫腔形态，评估子宫内膜是否适宜受精卵着床，并可同时在腹腔镜监测下行输卵管插管通液及导丝疏通输卵管治疗。术后抗结核治疗结束后，应及时对患者的输卵管、子宫内膜及卵巢情况进行评估，如果输卵管破坏严重，就直接行IVF-ET(体外受精-胚胎移植)，以便及早获得妊娠[19-20]。

六、介入治疗

女性盆腔结核性包块多为包裹性积液，积液中含有浆液纤维蛋白或干酪样坏死物，仅靠全身用药治疗，部分患者效果不甚理想。国内有学者通过局部注入药物对女性盆腔结核性包块进行介入治疗：在CT引导下经皮穿刺介入治疗女性盆腔结核包裹积液35例，于术前3 d 肌内注射链霉素0.75 g(1次/d)；术中定位后穿刺，先抽出部分囊液留查脱落细胞、抗酸杆菌涂片及培养、药敏试验，用甲硝唑反复冲洗后注入无水乙醇，待15 min后抽出囊液，再注入盐水冲洗；最后局部注入利福欣(甲磺酸左氧氟沙星)10 ml、异烟肼0.3 g、地塞米松5 mg后，留置软导管。一般隔日冲洗换药，留置导管一般为7 d左右。同时结合化疗，包块有不同程度的吸收，其中完全吸收占62%[21]。

总之，近年来随着结核病发病率的升高，女性盆腔结核的发病率也随之升高。由于临床表现不典型，盆腔结核的误诊率高，因此有必要加强对此病的认识，进行正确诊断，给予合理治疗，使女性盆腔结核患者获得生殖健康。

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