异基因造血干细胞移植联合供者淋巴细胞输注治疗T淋巴母细胞淋巴瘤/淋巴细胞白血病1例

庄海峰 浙江中医药大学第一附属医院 杭州310006

沈建平 浙江省中医院

T 淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）属高度恶性淋巴瘤。我医疗组2008年3月收治1例12岁男性T淋巴母细胞淋巴瘤/淋巴细胞白血病儿童患者，该患儿从发病至死亡为1年3个月，期间使用了联合化疗，自体干细胞移植，异基因造血干细胞移植，移植后供者淋巴细胞输注、中药等治疗手段，但最终死于该病复发，多脏器衰竭，现将材料总结如下，以飨同行。

1 病例简介

患儿吴某，男，12岁，2008年3月首次无明显诱因出现呼吸困难，反复发热，T38.5℃，且症状渐加重，当地卫生院诊断上呼吸道感染，予以头孢加地塞米松治疗7天，病情无明显好转，后转入某市级医院，经查发现颈部淋巴结肿大，行淋巴结穿刺并送检省肿瘤医院回报：可见幼稚细胞，考虑恶性疾病，建议再次活检。期间仍以抗感染治疗为主，因症状加重于2008年4月2日转来血液科，再行淋巴活检术见到大量淋巴瘤细胞，结合组化（CD3（+），CD5（+），CD7（+），CD43（+），KI-67（40%+），TDT（+）），诊断T淋巴母细胞淋巴瘤，同时骨髓检查可见淋巴瘤细胞28%，终诊断：T 淋巴母细胞淋巴瘤/淋巴细胞白血病。纵膈CT 见到淋巴结肿大，压迫心脏，脾脏稍肿大，4月18 日予以chop 方案化疗（CTX0.8g，vds2mg，表阿霉素60mg，强的松40mg d1～5），化疗后出现肿瘤溶解综合征，尿酸达到2 786μmol/L，全身浮肿，经24h 连续大剂量水化碱化抢救治疗3天后好转，同时出现手足麻木，严重低钙，补充葡酸钙后好转。化疗后复查骨髓可见淋巴瘤细胞6%，CT纵隔未见肿大淋巴结，临床无呼吸气急、反复发热等症状。3周后再予chop方案化疗（剂量同上）2次，化疗后查骨髓未见淋巴瘤细胞，CT纵隔未见肿大淋巴结，病情稳定，于2008年6月出院。回家休息11天，患儿出现头痛症状，回院行腰穿显示蛋白增高，幼稚细胞未找到，考虑中枢侵润。骨髓又见到16%淋巴瘤细胞。予以中剂量MTX化疗（3gd1～2）2个疗程，（1个疗程后骨髓未见幼稚细胞，头痛消失）并全颅照射治疗，10月再查骨髓又见到幼稚细胞12%，予以中剂量ara-c（2gd1～3）治疗，并备自体干细胞CD34（3.7×106/kg），再予vdlp方案化疗1 次。并于09年2月2 日行自身干细胞移植术。从2月22 日起患儿出现反复发热，予以抗生素治疗疗效不明显。

3月10 日复查骨髓见到幼稚细胞36%，医疗组反复论证决定行亲缘间异基因骨髓加外周血干细胞移植，供体来自其父亲（HLA 配型结果5个位点相合）。预处理方案：FLU 加ATG的联合方案（白舒非（0.8mg/kg q4h）d-8～-6，FLU（40mg/m2）d-5～-2，Ara-c（4g/m2）d-10～-9，司莫司丁（250mg/m2）d-2，ATG（10～20mg/kg）d-5～-2）；GVHD的预防：均以环孢霉素A（CsA）联合甲氨蝶呤（MTX）和骁悉（MMF）。CsA 3mg/（kg·d）加入生理盐水500mL 中持续静脉滴注，-1d 开始可以口服时改为3～5mg/（kg·d），根据CsA 血药浓度调整剂量，CsA 血药浓度维持在200～400μg/L。氨甲蝶呤（MTX）于+1d 予15mg/m2静脉滴注，于+3d，+6d，+11d 予10mg/m2静脉滴注；骁悉（MMF）40mg/（kg·d），分2次口服，从-1d至+27d。

患儿预处理后出现严重骨髓抑制，血三系低下，WBC0.1～0.3×109/L，在免疫抑制剂（CSA、骁悉、甲强龙）使用过程中出现出现了精神异常，考虑药物引起的癫痫，予以镇静药物治疗后好转，减少甲强龙剂量，同时患儿在移植后17天出现肠道GVHD，每日腹泻量在1 500mL～2 000mL，改用CD25 单抗治疗，每周用1支，共用3支；患者在移植后7天由于长时间白细胞严重低下并发肺部感染，予以泰能、斯沃、威凡联合抗炎，病情控制；移植后22天WBC 升高到6.6×109/L，分类见到疑似瘤细胞，经医疗组考虑予以供者淋巴细胞输注，首次给予小剂量的T 细胞1×105/kg，以后每2 周1 次，加强GVL 作用，但患儿病情无明显改善，最终在移植后42天出现多脏器衰竭，抢救无效死亡。

2 讨论

T 淋巴母细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中的一种少见类型，好发于儿童和青年，生物学特征类似于T 细胞急性淋巴细胞白血病［1］。常伴有骨髓侵犯及中枢神经侵犯，治疗一般采用大淋巴细胞淋巴瘤方案，但缓解率低，复发快，病死率极高，生存期3～6个月，儿童患者移植效果差，生存时间短，最终死于该病复发，多脏器衰竭［2］。该病例与文献情况基本相似，通过多种治疗方案的努力，患者生存时间有所延长，但该病的突破仍需更多的探索。①自体移植和异基因造血干细胞移植对该病疗效差，复发率高；②供着淋巴细胞输注对该病发生的GVL 作用有限；③整个治疗过程联合中医中药辨证治疗，发挥中医特色医疗，化疗期间延长化疗间隔时间，提高化疗敏感性，减少化疗毒副作用；针对白细胞极度低下并发感染的情况，中医清热解毒治疗疗效明显；肠道GVHD 来势凶猛，预后差，中药的收敛止泻作用较好，值得探讨；中药在移植患者急救治疗方面，手段和方法较为简单，需继续挖掘。

［1］刘小兰，苏丽萍.T 淋巴母细胞淋巴瘤的研究进展[J].国际肿瘤学杂志，2012，39（12）：942-944.

［2］Macon WR，Williams ME，Greer JP，etal.Natural killer-like T-cell lymphomas：aggressive lymphomas of T-large granular lymphocytes［J］.Blood，1996，87（4）：1474-1483.