王晖论治情志病经验

刘高川 唐可伟 浙江省宁波市海曙区西门望春社区卫生服务中心 宁波 315010

王 晖 浙江省宁波市中医院

王晖论治情志病经验

刘高川 唐可伟 浙江省宁波市海曙区西门望春社区卫生服务中心 宁波 315010

王 晖 浙江省宁波市中医院

情志病 临床经验 王 晖

王晖主任医师，系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证40余载，学验俱丰，笔者有幸随师学习，今总结其根据动态病机论治情志病经验如下，以飨读者。

1 情志病概念

情志病，病名首见于明·张介宾《类经》，是指因七情变化导致的脏腑气血阴阳失调所产生的疾病，中医的“不寐”、“郁证”、“癫狂”等，都可归属于情志病范畴。

2 病因病机

关于情志病病机，王老师认为可有“基本病机”、“阶段病机”、“兼夹病机”、“即时病机”、“潜伏病机”五种，其中基本病机和阶段病机是因果关系，所谓基本病机就是产生患者就诊时主症及兼证的最根本的病理变化过程，而阶段病机则是基本病机的某个阶段所特有的病理演变态势，随病情的变化而变化，潜伏病机乃沉伏于体内，因饮食、药物偏性、情志变化等导致新的症状产生的病理过程，或基本病机、阶段病机演变后可能出现的但尚未出现的病理过程，此三病机影响某一疾病的整个演变过程，故细分析之对治疗该病有指导意义。关于情志病的病机，王老师认为，基本病机为心肝血虚，气机怫郁；阶段病机乃变化多端，治法各异；潜伏病机多脾胃素虚，易惹肝乘。

2.1 基本病机为心肝血虚，气机怫郁 《灵枢·大惑论》有云：“心者，神之舍也。”《素问·灵兰秘典论》亦云：“心者，君主之官，神明出焉。”心对神具有统帅作用，故曰“心藏神”。《说文解字》对“神”的解释是：“天神，引出万物者也。从示、申。”故神乃人体一切生理活动和心理活动的主宰，情志变化初期虽起源于心理活动，但后期亦可影响生理活动，甚至产生病理变化，它的演变与神的调节亦息息相关，一旦“心藏神”功能失调，多有情志的异常。《灵枢·本神》有云：“肝藏血，血舍魂”、“随神往来者谓之魂”。《说文解字》对“魂”的解释是：“阳气也。从鬼云声。”后世认为“阳气”即“阳神”，故曰“肝藏魂”，与心神密切相关。肝藏血、主疏泄，心主血脉，肝气调达，心脉通畅，血的藏泄有度，既能养魂，又能养神，才能神清志爽，思维敏捷，假如心肝功能失常，魂神调节失度，即可出现狂乱、多梦、夜寐不安诸症。因此，王老师认为情志病的病位主要在心肝。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，故王老师认为该病的病因多为心肝血虚，其病理经过为血虚肝体失养，肝失疏泄之职，或又有情绪波动，加剧肝木损伤，继之气不布津、气不行血，气血痰湿诸邪夹杂，久郁化火化热，终成气血痰火湿食诸症，其基本病机简而言之即心肝血虚，气机怫郁。为此，王老师多以自拟酸甘宁心汤合越鞠丸出入以治之。酸甘宁心汤取酸枣仁汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤之意。全方六味，以味酸甘的酸枣仁、淮小麦为君；性微凉寒的麦冬、百合、青龙齿为臣；味甘淡、性平之茯苓为佐，既安神，又利水，能消君臣之黏腻、寒凉之性。对于病久者，王老师喜加丹参一味，既安神，又活血，且能滋养，正如《妇人明理论》所云：“一味丹参散，功同四物汤。”对于兼夹有气虚症状者，王老师则用太子参补气，认为其补而不过也。如有阴阳失调者，多选用半夏配夏枯草以交通阴阳，正如《医学秘旨》所云：“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。”

2.2 阶段病机乃变化多端，治法各异 王老师认为，情志病基本病机虽为心肝血虚，气机怫郁，且贯穿于疾病之始终，然五脏六腑相联系，气血痰火湿食相影响，故临床就诊者多兼有各种不同的伴随症状，此乃主病在某一阶段的特有表现，由各阶段病机所主导，其又变化多端，治法各异。如气郁日久，热化生火，袭扰心神，而成心肝火旺证，症见胸闷、胁胀、烦躁、失眠，舌红，脉弦等症，治用加味丹栀逍遥散为主。金元四大家之一刘完素认为，少女着重补肾、中年着重调肝、绝经期着重理脾。因此，王老师认为，该证候多见于中年期妇女。如气机郁结，气不行水，水湿不化，从阳热化，酝酿为痰，上扰心神，而成痰热上扰证，可见口苦、头重、胸闷、心烦、失眠，舌红、苔黄腻，脉滑数等症，治用黄连温胆汤加味。如气机郁结，气不行血，血行瘀阻，心神失养，而成气滞血瘀证，症见面色黧黑、肌肤甲错，胸闷、心悸、失眠，舌暗、舌下脉络蓝紫、结节，脉细涩等症，治用血府逐瘀汤加味，正如《医林改错》所云：“平素和平，有病急躁，是血瘀，一、二付必好”；“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”；“无故爱生气是血府血瘀，不可以气治，此方应手效”。如心血久虚，可及心阴，阴虚日久，又可生火，而致阴虚火旺，上灼心神，而成阴虚火旺证，可见心悸、烦躁，舌红、苔净，脉细数等症，治用天王补心丹；心主火，肾主水，水火不济，心病及肾，可致肾阴不足，龙雷之火上炎，则用知柏地黄丸加味，甚则加用交泰丸以交通心肾。气郁日久，也可耗气，终成气血两虚，心脾不和证，症有面色少华、神疲肢倦、头晕健忘，舌淡、苔薄，脉细无力等症，治用归脾汤加味。男性易气病、女性多血病，故心脾两虚者多见于男性患者。以上皆为情志病某一阶段的临床特有表现，待各症状缓解，仍需从心肝血虚、气机怫郁入手还治其本。

2.3 潜伏病机多脾胃素虚，易惹肝乘 情志病主病位虽在心肝，但与脾胃密切相关，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇所云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”五行中，心火乃脾土之母，生理上心火旺盛则能暖脾，病理上心火不足则致脾运不健。故治疗心肝病必兼顾于脾胃，且“脾主中央，灌溉四旁”，脾胃健，生化有源，亦可滋养心肝，缓解情志病。临床发现很多患者伴有肠鸣、腹痛、便溏，或服药后见该症者亦不少，前者土虚木乘已反应于体表，可作为阶段病机，而后者深伏体内，在外界影响下才表现出来，故称为潜伏病机。对此，如先予四逆异功散合痛泻要方加生龙齿、淮小麦等治疗，既能缓解痛、泻，主病缓解者亦不少；但如只考虑基本病机，动手就是酸甘宁心汤合越鞠丸出入，不但情志方面症状不能缓解，甚至加重痛泻等症。因此，王老师认为区分病机，掌握治疗先后顺序在诊治情志病中非常关键。

3 病案介绍

史某某，女，68岁，患者因“入睡困难、寐而浅短易醒3年”于2011年10月8日就诊。刻诊：入睡困难，寐而浅短易醒，每天需服舒乐安定片才能入睡，心烦易怒，多思善虑，起于家庭烦恼以后，胃纳可，二便调。面肤色素沉着，口唇暗紫，舌质暗红，舌苔薄白，舌下脉络蓝紫、结节，脉弦细涩。该患者素体心肝血虚，又因情志波动，损及肝体，肝失疏泄，终成心肝血虚，气机怫郁证，然久病入络、久病必瘀、久病必虚，故先以行气化瘀、活血通络以处理阶段病机。拟方：桃仁12g，红花7g，当归20g，赤芍15g，川芎12g，生地30g，川牛膝15g，桔梗5g，柴胡10g，枳壳12g，生甘草5g，7剂。二诊：服血府逐瘀汤后，患者稍能入睡，遂续用原法治之，上方加青龙齿30g。三诊：应用行气化瘀、活血通络中药月余，患者夜能入睡3小时，且服用舒乐安定片减量。舌色由暗红转为暗淡，脉之涩象不明显，此阶段病机已消，从基本病机入手，予酸甘宁心汤合越鞠丸出入还治其本。

2012-12-04