医保骗保：为何屡屡得逞？

话题嘉宾

罗建农：财政部驻江西专员办事处二处主任科员、会计师，从事经济工作30 余年

刘 伟：武汉大学政治与公共管理学院副教授，华中师范大学政治学研究院博士后，主要从事基层政治与当代中国政治等方面的学术研究

潘铎印：山东省青岛市审计局行审一处任职，时评写作爱好者，先后在 《经济日报》《农民日报》《中国审计报》及中直党建网、审计署网等媒体发表各类短评近200 篇逾30 万字

主持人

阮 静：《财政监督》杂志编辑

背景材料：

2012年2月12日，央视《焦点访谈》曝光了哈尔滨市阿城区阿继医院通过虚构病人住院手续等手段套取骗取医保基金的案件，引起社会广泛关注。8月20日，哈尔滨市中级人民法院以犯合同诈骗罪终审判处该院院长周自刚有期徒刑十年并处罚金50000 元,阿继医院被判处罚金100 万元。2007年至2011年7月,周自刚在担任哈尔滨市阿城区阿继医院院长期间,代表阿继医院与哈尔滨市阿城区城镇职工基本医疗保险中心签订《哈尔滨市阿城区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》后,为获取非法利益,在履行协议过程中,利用医保人员医保卡办理虚假住院手续,采取开具“支票”(实为白条)形式抵交住院押金进行挂账,并以办理的虚假住院、出院手续申报到哈尔滨市阿城区城镇职工医疗保险中心进行结算,骗取的医保统筹基金被阿继医院占有。经鉴定，2007年至2011年7月,阿继医院虚假住院1301 人次,共套取医保资金500 余万元。

以弄虚作假的手段骗取医保资金，哈尔滨这家阿继医院不是第一起。

2012年2月11日河南省郑州市仁济肿瘤医院（现改名为郑州和谐医院）被曝“借”医保卡与参保人勾结套现非法诈骗医保基金，经有关部门调查，该院从2008年到2011年涉嫌诈骗、违规案件共28 人次，涉案金额已追回14 余万元。

2011年10月9日西安市铁路医院关停，此前2010年12月该院因涉嫌套取医保资金被曝光。据报道2007年至2010年4年间，该院涉嫌利用特殊手段办理虚假住院，并且多个科室涉嫌参与甚至设有虚拟科室用于走账，共套取铁路职工医保资金近2000 万元。

2010年2月1日上海市医疗保险监督检查所与上海市公安局经侦总队密切配合，破获了一起诈骗医保基金的团伙案件，据查从2008年1月以来，这一团伙共骗取到289 张医保卡，造成医保基金损失近500 万元。

2008年7月至2011年4月期间，厦门湖里曙光医院院长以及多名工作人员，通过伪造治疗处方笺、空刷套药等方式频繁盗刷17 名群众社会保障卡内的个人账户及统筹基金，前后共骗取国家医保基金52.5 万元。

……

近年来，骗取医保资金的事件时有发生，在相关部门不断加大惩处力度的同时，医保骗保案仍在全国各地不同程度地存在着，医保资金似乎成了众多人都想方设法吃一口的“唐僧肉”。这严重损害了参保人员的利益，造成了医保资金的流失，直接危及公众“救命钱”的安危。触目惊心的案例不断提醒着我们，保障医保资金的安全，无论是在日常的医保监管上，还是在完善相关制度设计上，都必须尽快对症下药、拾遗补阙。这不仅涉及医保管理部门，建立健全相关部门包括财政在内的综合执法的监管平台也尤为重要。

搭患者的“车”，揩医保的“油”

主持人：对背景材料中所列医保骗保案件怎么看？

潘铎印：随着我国医疗保险制度的不断完善发展，在解决人民群众“看病贵、看病难”问题发挥了重要的作用，但由于相关法律法规、配套的政策制度措施不完善、监管机制不健全、宣传教育不到位等，出现了一系列的骗取套取医保基金的违法违规行为。其违法违规行为，造成了极其恶劣的社会影响，影响了我国医疗保险事业健康可持续发展，影响了人民群众参保的积极性，严重降低了医疗服务的公平和效率，给国家和人民带来了沉重的经济损失。

罗建农：医保基金在运行管理中出现这样、那样的严重问题，是因为社保基金不属于任何单位和部门，任何单位和部门都对基金没有直接的所有权、支配权和使用权，基金属于全社会的参保人员，权利的相同性就致使一些相关的单位和部门，想利用公权之便利染指社保基金，多攫取一些非分所得，所以社保基金就成为一些单位和部门眼中的“唐僧肉”，这是目前医保基金这一社会公共资源管理缺失或说是不到位而产生的自然现象，是医保基金涉及的单位和部门之间相互监督、相互制衡的体系没有到位的表现。

主持人：通过背景材料以及日常听闻的案件可知，近年来医保骗保可谓“乱象丛生”，有开具“阴阳处方”进行小病大医的，有医患勾结虚挂床位的，有参保人死后保姆还在开药的，更有甚者有些地方还催生了辗转几家医院、一年住院4-7 次的“职业住院人” 这一特殊群体……各位对不断翻新花样的医保骗保手段及其特点作何评价？ 搭患者的“车”，揩医保的“油”，医患勾结、合谋骗取医保资金无疑是医保骗保手段中常见的一种形式。然而背景材料中郑州医保套现案3年来未给出明确处理结果，办案警察称是因“水深难查”。“水”究竟深在哪里？ 从现实和理论层面如何解释骗保案件背后反映的问题？

潘铎印：近年来，我国“骗取医保基金” 的行为屡禁不止，而且愈演愈烈，各地方定点医疗机构、药品销售代销店、参保个人骗保现象比较普遍，其骗保的违法违规行为形式也呈现出多样化、专业化、复杂化。主要表现在：定点医疗机构所为，分解住院，违反物价规定乱收费，伪造病人记录，违背病人医院乱开具检查单用药单，违规提供票据、擅自将非医保定点机构纳入定点医疗范围；参保个人所为，开药品发票买非药品，将医保卡转借他人冒名就医等；定点医疗机构与参保人合谋所为，挂床住院，互相串通利益作假，伪造医疗文书和相关票据虚报冒领骗取医保基金，使用统筹基金支付医保范围外的药品物品，扩大基金支出范围等。

各种骗保案件发生反映出的问题，根源在于医疗保险中医、保、患三方都为了追求维护各自利益在博弈，因其不遵守职业道德和社会道德，违反国家法律法规和政策制度，从而产生多种骗保行为；国家医疗服务价格补偿政策不完善，对医疗机构财政补助不到位，参保人得不到较好的社会保障，让其产生骗保的想法和念头；医保医疗费用支付方式的不完善驱使各利益人想方设法骗保套保；医保基金管理使用机制不健全，监督不到位为骗保案件的发生和蔓延提供了环境。

刘伟：就医保骗保案件背后反映问题的理论层面考量，从医疗市场和医疗保险市场的“市场失灵”以及医疗保险的“政府失灵”三个层次进行分析。

医疗市场具有市场失灵的典型特征。首先，作为市场主体的医患双方掌握的信息是不对称的。因为患者不具备医学专业知识。而医生则在这种不对称的信息中具有了更大的权力，他们可以通过专业知识诱导并控制患者的消费。按服务付费的机制更是为医生行使这项权利提供了客观的激励。其次，“大医院”在与处于信息弱势地位的患者的交易中，具有垄断地位，进而拥有主导市场价格的权力。这使得价格机制在医疗市场中起不到应有的作用。当然，医疗产品的准公共产品性质和健康的外部性，以及疾病的偶发性造成的不公平性，也是政府介入医疗市场的理论基础。

医疗保险的第三方支付机制，为缓解市场失灵提供了一种可能性。医疗保险机构可以聘请专业人士对医生的处方进行抽检，这种方式的监督能够形成对医生和医疗机构的制约，减少医患双方的信息不对称。医疗保险机构还可以通过集体议价的方式，控制医疗费用的增长。但是，医疗保险的实施固然可以对医患双方信息不对称造成的市场失灵形成一定的遏制，而医疗保险市场却有着自身的“市场失灵”问题，存在着需方的道德风险、供方的道德风险以及医患合谋的可能性。道德风险的普遍存在，使得总保险费用不断攀升，进而使得个人需要缴纳的保费不断增加，增加保险市场的逆向选择产生的可能性，进而出现商业保险机构无以为继的状况。在这一情况下，政府实施社会保险制度，能有效缓解保险市场的逆向选择，并可能通过政府监管控制医疗保险市场的道德风险。从理论上讲，“全能”的政府应该对市场失灵起到遏制作用。但是，政府失灵也是市场关系中不可回避的问题。具体到医疗保险的基金管理问题上，“政府失灵”的表现如下：

其一，政府监管不力。即政府对医疗保险实施过程中的道德风险监管不力。其原因既有政府无力监管，例如，地方政府的医疗保险机构中并没有足够的医学专业人士，只能借力于本地医院的医生，而这些医生必然会向政府透露其“行业内部”的信息。更可能的原因是，政府没有监管的动力，公务员的职业特性一定程度上使其工作缺乏积极性，除非骗保等案件被曝光，否则他们并没有很强的动力主动去监管。

其二，政府寻租。腐败问题的根源在于政府拥有寻租的空间，也就是政府有着认定某一医疗行为是否“适宜”的权力，而既得利益者的诱导，以及信息不对称情况下公民监督的缺位，则是腐败形成的温床。

其三，制度设计的不力。医疗保险的基金管理是一项专业性很强的工作，如果说腐败等问题是侵蚀医疗保险体系这一大厦的白蚁，而不当的制度设计则是这一大厦的设计图出了问题。作为自上而下迅速推行的制度，在我国各地差异巨大的情况下，特别是在老龄化浪潮汹涌而来的情况下，在医疗保险基金没有积累的情况下，医疗保险制度的设计具有特别重要的意义。但地方政府是否具有相应意愿和能力结合实际进行相关制度设计，则是需要存疑的。

严处罚、强监管：医保资金安全可期

主持人：违法成本低、处罚偏轻导致监管难度大，是使得相关人员频频以身试法、医保骗保屡屡得逞的重要原因之一，各位对这一观点作何解读？

潘铎印：相关部门应完善基本医疗相关法律法规，加强法律法规效力。对于互相串通、采用各种非法手段骗取医保基金的定点医疗机构和参保人、骗保者，特别是医疗机构，除依法追回被骗取套取的医保基金，必须根据其违法情节给予处罚，直至追究当事人的法律责任。对违规使用医保卡刷卡购药、购非药品，医保卡转借他人的行为，采取停用资格、经济处罚等处理，严重者予以移交司法机关。要通过完善立法，明确医保主管部门、定点医疗单位、参保人员的权利、义务和责任。

罗建农：在明确认定责任人的情况下必须对责任人在法律经济等不同层面上进行问责和处罚。一是对医院法人负责人依法进行严处，从处罚情况看处罚过轻，背景案例中阿继医院套取医保基金500 万，仅罚100 万元，违法成本太低，医保资金是人民的保命钱、养命钱，这个缺口不堵住，如果人们交的养老钱、看病的钱有一天没有了，那将会引起什么样的社会恐慌和混乱，这关系全社会的稳定，这是高压线，对于敢以身试法者应予重罚以儆效尤。二是对医保资金的管理部门的负责人应该进行问责并进行处罚。如参与其中者应追究法律责任，如是失察或不作为应给予行政处罚，不处罚不足以对负责人进行警示。三是对医患者勾结的“患者”除相应依法给予经济处罚外也应依据情节进行处罚。

主持人：监管的缺失不力也是造成以上案件发生的重要原因，如何以医保骗保案例为鉴，加强对医保资金运行各关口的监管以及对医保管理部门的监管？ 医保事业的良性运转、医保监管体系的不断完善离不开财政，财政部门应该在医保监管哪些方面更加有所作为？

罗建农：加强医保监管，首先必须明确认定问题涉及单位对医保基金运行的应负责任，然后从各个环节入手个个击破加强监管。从整个医保基金流为主线进行责任认定，第一责任人应是医院，其单位法人代表的法律法规责任意识不强；医院管理内控不严，管理混乱，没有环环相扣的工作程序和制度作为承担社会保障的支撑。第二责任人是社会保障管理机构，其对医保定点医院的资格审查认定不到位，没有履行相关的监督审核职能；对定点医院的资质认定，在其没有技术能力时应借助卫生医疗管理部门的力量；对医院申请医保基金的申请审核审批不严，或者说是没有找到好的审核审批的方式方法，致使长达数年的骗保行为得以屡屡得逞。第三责任人应是医保对象，在这里引入这一观念，是因为其没有履行好一个社会保障对象应尽的责任，医保卡遗失不申报不挂失，如果是其银行卡遗失也会如此不经心吗？当然涉及的责任方还有，但是主要的和直接的责任方我们必须明确进行认定其应负的法律行政责任。

具体对医保管理部门来讲，要加强审核力量审核力度。一是加强医保管理部门的审核人员力量，地方财政要增加相关审核经费，财政要安排预算。二是每月对医院申请的医保资金数量及相应的资料单据进行真实性审核、规范性审核。三是对医院申请的医保资金数量及相应的资料单据审核基础上，每月按住院病例的百分比例进行实地核查，通过到患者家里、到其工作单位、打电话等方式进行核查。

潘铎印：监督是防范道德风险、维护医保基金安全的重要保障。各地方社会保障部门和卫生部门应健全医保基金监管机构，完善内部监管机制。卫生部门应加强定点医疗机构的管理，完善定点机构的考核监督、评价和奖惩办法，制定制度措施避免从业单位、从业和参保人员挤占、挪用、骗取套取医保基金的行为。建立监管体系和监管技术标准，加强监管力量及其业务培训，促进和监督社会医疗保障工作走向规范化、制度化、法制化。加强各部门之间的配合合作，加强社会保障、卫生、发改、物价、财政、审计、监察等部门职责，积极维护和推进社会医疗保障工作健康有序发展，保障好人民群众的利益和合法权益。

财政部门要加强相关制度执行的检查监督。此外，应注意到导致医疗机构骗取医保基金逐利行为的一个重要原因是医生的收入与医院经济利益挂钩。因此，财政方面要改革补偿机制，积极落实财政补助政策，通过财政落实提高医务人员的收入等。

完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强商业健康保险监管，促进规范发展。加强药品监管。强化政府监管责任，完善监管体系建设……建立信息公开、社会多方参与的监管制度。鼓励行业协会等社会组织和个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。加强行业自律。

——《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发【2009】6号）中对“完善医疗保障监管”的相关规定

走出医保监管“白色迷宫”：靠制度、更靠执行

主持人：医保资金监管被称为“白色迷宫”，是一项国际性难题。对我国而言，更有其复杂性。背景材料中的阿继医院前身是阿城继电器厂职工医院，2005年通过股份制合作方式建立了阿继医院，医院注册资金为50万元，院长周自刚股份占总资产额34%；西安铁路医院骗保案与铁路体制内医保自成封闭体系亦息息相关。在推进医院改革、医疗体制改革的过程当中，医保资金的监管应如何从制度设计等层面进行配套改革？对此有何建议？

刘伟：医疗保险的基金管理是一项困难的工作，既有专业知识的障碍，更有腐败的治理问题以及相关体制机制问题，是一项至关重要的工作，结合西方国家经验及我国实际，建议如下：

一是完善医疗保险的制度设计。主要的是转变支付方式，西方国家常见的支付方式有：总额预付制，以及基于临床路径的单病种付费。这些在我国也正在推广。例如政府提出两年内在全国范围内推广总额付费制度。但是，需要引起重视的是，任何支付制度都是各有利弊的，总额付费制度则有可能出现推诿病人，拒绝危重病人的可能性，需要有配套政策的出台，遏制这种情况出现的可能性。

二是推行强制医疗保险信息公开的政策。医疗市场的根本问题是信息不对称的问题，而信息公开则是解决这一问题最直接的办法。通过医疗保险信息的公开，有助于社会的监督，也可以明确各个医院治疗各个病种的平均花费，更有助于对医院和医生形成制约。

三是建立行业内部的声誉机制。对于医生而言，其在行业内部的声誉是其职业生涯的重要成就。在信息公开的基础上，对该医生的专业水平和超额医疗费用发生和相关情况进行行业内部的评估，是对医生激励的重要手段。

总之，走出医疗保险管理这座白色的迷宫是对政府行政能力的挑战，需要政府提高专业性、前瞻性、组织性方能应对。

罗建农：建议完善现行医疗保障的管理体制机制从以下方面着手，且要更加强调相关制度的执行。

一是制定社保定点医院评选认定管理办法。管理要从定点医院资质认定这个重要环节入手，必须由社保管理部门、卫生管理部门、医院的管理人员、财政部门的人员组成的工作组，制订定点医院资质评定管理办法，不能为照顾平衡各医院的利益而以方便患者为由将一些医院纳入其中，如小医院、民营医院条件应从严制定，因其资产不足以承担、担保社保的重任，且利益驱动诱惑太大，只要稍加运作医保基金就成为其提款机。与此同时，每个县城都有多家大型公立医院，到医院治病不存在患者多走几分钟的路就不方便之说。此外，要建立定点医院保证金制度，制衡规范入选的定点医院的管理行为，也让一些小医院知难而退。因为定点医院制度不是福利，而是一种社会责任和社会认可；定点医院的评选标准也应细化，如主任级医生人数、主治医生人数、普通医生人数、护士人数、医疗设备数量品种数量、科室设置及医疗设备配置情况、住院床位数、净资产数、经营年数等作为重要指标。

二是建立医保卡年检制度及管理办法。实行每年医保卡年检制度，遗失医保卡能及时发现并挂失，提高人们对医保卡的安全意识；实行住医单对账制度； 明确医保卡持有者的权利的同时，必须强调其负有的责任和应履行的义务。

三是建立医保指纹鉴别系统。引进现代的指纹管理系统应对医保监管难题，对就诊患者进行指纹识别，防止医保卡在本人不知情的状况下被别人利用，从而明确医保持卡人的责任。

四是定点医院的管理人员和所有拥有处方权的医生都要签责任状。所有问题出现的关键点就在于医院管理人员和医生，所谓家贼难防，所有管理人员和有处方权的医生签责任状，明确不利用医保定点医院的便利主观蓄谋骗取医保基金，如有违反吊销行医资格。

五是制度的管理约束功效重在执行。定点医院的提出本来是优胜劣汰、使好医院得到医保服务的资质，结果有时成为管理者寻租的工具，要防止类似现象出现，要完善制度、且更要强化执行制度，目前的管理机制能够得到完善，但是仍可能存在执行难，财政等监督管理部门要加强制度执行的检查监督。■