功能性手术在腮腺浅叶良性肿瘤治疗中应用的体会

张建中， 蒋 群， 黄海琼

腮腺肿瘤约占唾液腺肿瘤的80% ，其中80%为良性肿瘤。从解剖结构上看，腮腺肿瘤与面神经关系密切。最先采取的腮腺肿瘤剜除术常导致较高的复发率及永久性面神经损伤。此后，腮腺浅叶切除术成为经典的腮腺浅叶肿瘤的治疗方法，然而较多的术后并发症严重影响了患者的生活质量。因此，我们对腮腺浅叶肿瘤采用部分切除的功能性手术，旨在减少术后并发症，保留术后腮腺功能，取得了良好的治愈率，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组18例为2008年7月至2010年12月我科收治的腮腺浅叶肿瘤患者，其中男10例，女8例;年龄35～67岁，平均51岁。病程3～18个月;肿瘤直径均小于3cm;位于耳屏前7例，位于耳垂下11例。术前经物理检查、B超或CT检查初步诊断为良性肿瘤，术中快速冰冻活检，结果均为良性，行功能性手术治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 切口选择 切口起于耳屏前皮肤皱褶，绕耳垂周围，至上颈部皮纹，呈S型，并根据肿瘤位置的不同做适当调整。

1.2.2 保留耳大神经耳后支 于颈阔肌深面游离腮腺筋膜后缘与胸锁乳突肌前缘，在胸锁乳突肌表面可见耳大神经穿出，可伴行颈外静脉，耳大神经位置及分支变异较大，常见分支有耳前支、耳后支及腮腺支;有走行入腮腺内再分支，有多分支呈网状，有腮腺支缺失等，应注意解剖。一般常规保留耳后支，进入腮腺支者切断，有耳前分支者分离至外耳道软骨下切断。

1.2.3 区域面神经的解剖 本组全部采用顺向解剖面神经，即以外耳道软骨为标志，软骨尖深处约1 cm，茎突或附着肌肉及肌腱表面，平胸锁乳突肌与二腹肌后腹交角的高度，找到位置较固定的面神经主干，其一般与腮腺深叶附着紧密，与浅叶较容易分离。在面神经浅面，用弯钳托起，切开浅叶腮腺组织，显露面神经及相关分支，不刻意解剖，在直视神经及分支下切除肿瘤及部分腮腺组织。

1.2.4 腮腺浅叶部分切除 肿瘤直径＜3 cm时，切除肿瘤及其周围5 mm的腮腺组织;肿瘤直径＜2 cm时，切除肿瘤及其周围3 mm的腮腺组织，均保留腮腺深叶，保留部分腮腺浅叶组织及腮腺导管。肿瘤位于腮腺后下极，可将腮腺浅深筋膜对位缝合;肿瘤位于耳屏前，可将腮腺在面神经层面向后方游离，将剩余腮腺组织及筋膜前后拉拢缝合或包埋缝合，腮腺组织不显露于筋膜外。

2 结果

18例手术过程顺利，常规保留了耳大神经耳后支，顺行解剖、显露面神经及其分支后，在肿瘤安全界限切除肿瘤及部分腮腺组织，剩余组织严密缝合。因本组患者肿瘤直径均在3 cm以下，不需要转移肌瓣修复术区凹陷性缺损。本组手术过程均顺利，手术时间为1～1.5 h，平均时间为75 min。术后患者耳周麻木感觉不明显，双侧颌面部基本对称，无明显凹陷性畸形，瘢痕不明显。术后病理诊断:沃辛瘤9例，多形性腺瘤8例，嗜酸性腺瘤1例。术后并发症情况:2例发生暂时性面瘫，术后口服甲钴安及激素冲击治疗，1例3周恢复，1例6周恢复。1例腮腺漏，经放置引流管、加压包扎及口服阿托品等治疗，2周后愈合。未见Frey综合征、血肿、腮腺囊肿及口干发生。所有患者术后随访6～24个月，平均15个月，均未见肿瘤复发。

3 讨论

腮腺肿瘤以多形性腺瘤和沃辛瘤多见。多形性腺瘤常呈包膜外浸润性生长，其包膜外瘤细胞浸润深度为0.10 ～0.17 mm，出芽生长深度为 0.085 ～0.210 mm。沃辛瘤呈多中心生长，但多局限于后下极。采用腮腺浅叶部分切除，在复发率上和浅叶切除术相同，但在术后功能和并发症上均优于浅叶全切除术［1］。本组病例虽较少，但随访期间未见肿瘤复发，亦支持这一观点。

为便于解剖，本组病例均采取S型切口，术中常规保留耳大神经耳后支，术后患者耳周麻木感觉不明显。本组均顺向解剖，显露面神经主干，不刻意解剖神经周围，避免破坏面神经的微血管供应，同时减少对面神经的牵拉与刺激。在切除腮腺浅叶组织时，避免使用电刀，减少热传导损伤。另外，不解剖与肿瘤关联不大的分支，此可缩短手术时间，减少面神经暴露时间及无关分支损伤的机率。由于最大程度的保护了面神经，使面瘫发生率降低。本组术后仅2例发生暂时性面瘫，发生率11%，稍低于Roh等［2］报道的12%发生率。在切除完成后，应将腮腺筋膜缝合，以保持筋膜完整性，可阻断分布于腮腺的副交感神经纤维和分布于皮肤汗腺及血管的交感神经纤维发生交叉联合，有效减少Frey综合征的发生。本组患者无Frey综合征发生。而国外学者也报道，采用腮腺浅叶部分切除后随访两年，未有Frey综合征的发生，与腮腺浅叶全切除术后的20% ～60%发生率有显著差异［3］。此外，本组1例腮腺漏，经放置引流管、加压包扎及口服阿托品治疗，2周后愈合。

腮腺浅叶部分切除不仅要求术者熟悉面神经及腮腺的解剖结构及肿瘤的生物学特性，还应严格掌握适应证:当肿瘤直径＞5 cm时，位置靠近腮腺导管或面神经处，可疑或冰冻切片疑为恶性者，应采取常规面神经解剖，腮腺浅叶切除或面神经、腮腺全切术［4］;但当肿瘤直径 ＜3 cm，术中冰冻活检为良性时，采用浅叶部分切除即可。对于适应证的患者，浅叶部分切除可与浅叶全切除获得相同的治愈率，且在手术时间、创伤、及术后腮腺功能、术区血肿、暂时性面瘫、Frey综合征的方面优于浅叶切除术，明显提高患者术后的生活质量。

［1］ Koch M，Zenk J，Iro H.Long-term results of morbidity after parotid gland surgery in benign disease［J］.Laryngoscope，2010，20(4):724-730.

［2］ Roh JL，Kim HS，Park CI.Randomized clinical trial comparing partial parotidectomy versus superficial or total parotidectomy［J］.Br J Surg，2007，94(9):1081-1087.

［3］ Pietniczka-Zaleska M，Dabrowska-Bień J.Parotid tumors:a twoyear experience of Otolaryngology Department at MSS Hospital in Warsaw［J］.Otolaryngol Pol，2009，63(7):43-46.

［4］ Domenick NA，Johnson JT.Parotid tumor size predicts proximity to the facial nerve［J］.Laryngoscope，2011，121(11):2366-2370.