原发性腹膜癌误诊为腹腔结核11例

白 婕，张 建，张学丽，李 强

原发性腹膜癌误诊为腹腔结核11例

白 婕，张 建，张学丽，李 强

目的：探讨原发性腹膜癌的误诊原因及临床特点和诊断方法。方法：对误诊为腹腔结核的11例原发性腹膜癌患者行手术治疗，术后行CAP方案化疗。结果：11例均顺利出院，2例失访，3例1年内死亡。结论：原发性腹膜癌术前诊断困难，与腹腔结核难以鉴别，术前检查充分，结合腹腔镜、内镜、直视下腹膜活检可减少误诊。

原发性腹膜癌；腹腔结核；诊断；外科治疗

1 临床资料

1.1 一般资料 11例均为女性，年龄45～76岁，平均65.5岁。病程10 d～3个月，平均1.2个月。有肺结核病史患者4例。均表现为腹部隐痛、腹胀，8例发现腹部肿块，明显消瘦者8例，伴低热、盗汗、乏力、纳差7例，9例有不同程度肠梗阻，7例伴有腹水，

500～3500 mL。红细胞沉降率增快7例，血白细胞计数增高8例，血抗结核抗体阳性5例。10例行血癌胚抗原125（CA125）检查，9例阳性（＞35 ng/L）。7例行腹水CA125、腺苷脱氢酶（ADA）检查，CA125均阳性，ADA阳性2例，5例腹水中可见异性细胞。4例胸片见陈旧性肺结核；B超检查7例见腹腔、盆腔腹水，其中1例合并右侧胸水，4例盆腹腔可见多个大小不等实性肿物，卵巢增大、形态异常2例。腹部强化CT和核磁共振检查，4例见腹腔多发实性结节状影，大小不一，界限不清，以盆腔和肠系膜周围为主；5例见大网膜明显增厚；2例卵巢增大，边界模糊，盆腔结构紊乱。

1.2 治疗方法 4例行雷米封、利福平、吡嗪酰胺抗痨治疗2周效果不佳，2例因不除外绞窄性肠梗阻急诊行剖腹探查术，其余均经短期术前营养支持后手术。术中均可见大网膜、肠系膜、肠管、膈下及卵巢表面密布大小不等包块和结节，肠管增厚。1例腹腔肿物侵犯十二指肠和结肠肝曲。8例见大网膜不规则增厚，其中4例大网膜挛缩呈“饼状”，形态极不规则，与肠系膜粘连成团。腹腔局限性粘连，4例盆腔粘连固定，在Doglus窝形成肿块，呈冰冻骨盆，腹水为黄色或黄绿色。血性腹水2例，3例肝脏表面可及粟粒状结节。

术中冰冻病理检查，9例为腹膜浆液性乳头状癌，2例为黏液性乳头状癌。4例盆腔广泛粘连，行活检术，7例行肿瘤减灭术，2例行全子宫、双附件、大网膜及阑尾切除及盆腔淋巴结清扫术，5例行双附件和大网膜切除术。1例因肿瘤盆腹腔广泛转移，第1次手术仅能行大网膜活检，手术后化疗3个疗程后再次手术，行全子宫、双附件、大网膜切除术。术后残余病灶大于2 cm者4例。术后均予CAP(环磷酰胺、表阿霉素、顺铂/卡铂)方案化疗,平均化疗6个疗程，2例行腹腔灌注化疗。

2 结果

11例中2例失访；生存1年以上5例，其中2例生存5年以上；1年内死亡者3例；1例术后7个月正在治疗中。

3 讨论

原发性腹膜癌是一种浸润腹膜上皮的恶性肿瘤,腹膜与苗勒管胚胎来源相同。而女性生殖系统是在胚胎时期由苗勒管衍化而来的，当腹膜发生原发性肿瘤时，其组织结构与女性苗勒管发生的肿瘤相似，但不侵犯卵巢，或者仅有表面的微小浸润，是独立于卵巢癌的一类疾病。由Swerdlow在1959年首次报道，并命名为原发性腹膜癌。病理类型以浆液性乳头状癌最多，其次为黏液性腺癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌等。由于原发性腹膜癌与卵巢乳突状癌起源相同，组织学特点相似，治疗原则同上皮性卵巢癌，即肿瘤减灭术为主，术后辅以铂类为主的联合化疗。术中尽量切除癌灶，力争残余病灶直径＜2 cm，同时切除双侧卵巢。PPC预后较好，术后化疗后平均生存期为11.3～30.1个月。

近年来腹腔结核在全球发病率呈回升趋势，盆腔结核性包块与原发性腹膜癌存在许多相似症状，特别是合并腹水者更难鉴别。通过回顾本组病例的误诊情况，我们认为，原发性腹膜癌起病隐匿，症状无特异性，术前确诊困难，主要表现为腹胀、腹痛、腹水、腹部包块，少数患者伴低热、盗汗、消瘦。本组11例均有腹胀、腹痛表现，7例伴腹水，8例明显消瘦，伴低热盗汗者7例。腹腔结核患者多数年龄较轻，病程较长，发病缓慢，症状轻，可耐受，且症状时轻时重，多有缓解期。而PPC好发老年女性，腹痛、腹胀症状明显，短期内即难以忍受，需止痛药物缓解。本组患者年龄45～76岁，平均65.5岁。病程10 d～3个月，平均1.2个月。

血抗结核抗体标志既往结核菌感染病史，不能作为确诊依据。本组肺结核病史4例，胸片均可见陈旧性肺结核；5例抗结核抗体阳性，误导诊断。测定血清CA125值的增高是诊断PPC的重要依据,如同时伴有盆腔肿块和腹水,行腹水CA125检查亦明显升高，则更增加了诊断PPC的可能性。本组10例行血癌胚抗原125（CA125）检查，以＞35 ng/L为阳性，9例阳性；7例合并腹水者行腹水CA125检查，均为阳性。腹腔结核患者血清和腹水CA125也可增高，但不如PPC增加显著，一般在50 ng/L以下[1]。亦有CA125＞100 ng/L的腹腔结核病例报道，且其他如盆腔子宫内膜异位症、宫颈癌、子宫内膜癌、胃肠道癌的腹腔转移时，CA125也可增加。故单一CA125检测，对PPC和腹腔结核的鉴别特异性较低，有文献报道仅为15.4%。腺苷脱氢酶是核苷酸氨基水解酶，有文献报道，ADA活性测定是T淋巴细胞对某些特殊病变局部刺激产生的一种反应，对腹腔结核诊断的敏感度、特异度均高于CA125。原发性腹膜炎患者腹水ADA未见明显升高，本组腹水ADA阳性率仅为28.6%（2/7）。故联合检测腹腔积液CA125和ADA，可提高两者诊断和鉴别水平。

腹水肿瘤细胞检测可以初步诊断疾病性质，但由于腹水中肿瘤细胞数量少或者被破坏、分化良好的腺癌细胞与间皮细胞不易鉴别等原因[2]，原发性腹膜癌腹水肿瘤细胞阳性率较低。文献报道仅为15.7%，本组11例中5例腹水中可见异性细胞，对诊断和鉴别诊断特异性较差。

PPC肿块常位于盆腔深部，大网膜受累时可形成“网膜饼”，B超、CT检查病灶表现不典型,难以确诊。PCT-CT有一定帮助，但由于费用昂贵无法普及。近年来，腹腔镜越来越多地应用于腹膜病变的诊断，也可在局麻下通过脐部单一切口插入超细胃镜，直视下行腹膜活检，创伤更小，操作灵活[3]。内镜检查对疾病的诊断和鉴别诊断有决定性作用，尤其是非典型病例，不但能与腹腔结核鉴别，还能明确有无其他脏器病变。且内镜检查有图像放大功能，能发现超声和CT不能发现的微小结节。直视活检取材准确，避免损伤周围脏器，如有出血可直接止血治疗。镜下可见淡黄色或血性腹水，腹膜和邻近脏器上大小不一的灰白色结节，似脂肪组织，分布不均，质硬，大网膜粘连增厚，子宫和附件散在形态各异的结节。而腹腔结核多为均一粟粒状结节或干酪样白色结节，局限性粘连，重症患者小肠系膜挛缩。直视下行腹膜活检对诊断有决定性意义，文献报道阳性率为90%以上。本组患者均未行腹腔镜检查，也是误诊率较高的原因之一。

腹腔结核多可以通过联合应用抗痨药物、足够疗程的治疗而治愈，不需要手术治疗。PPC则需要限期手术，同时辅助化疗、腹腔灌注治疗。PPC发病率低，症状不典型，术前确诊困难，应结合病史、血清和腹水CA125、ADA检查。腹腔镜或B超、CT下腹膜活检可以提高诊断水平。对于老年女性，结核症状不典型患者均应行此项检查，以减少术前误诊率。

[1]Tan O,Luchansky E,Rosenman S,et al.Peritoneal tuberculosis with elavated serum Ca-125 level mimicking advanced stage ovarian cancer：a case report[J].Arch Gynecol Obstet,2009,280(2)：333-335.

[2]Choi CH,Kim CJ,Lee YY，et al.Peritoneal tuberculosis：a retro⁃spective review of 20 cases and comparison with primary peritone⁃al carcinoma[J].Gynecol cancer,2010,20(5)：798-803.

[3]Muhsin Kaya,Mehmet A.Kaplan,Abdurrahman Isikdogan,et al.Dif⁃ferentiation of Tuberculous Peritonitis from Peritonitis Carcinomato⁃sa without Surgical Intervention[J].Saudi J Gastroenterol,2011,17(5)：312–317.

R735.5

A

1007-6948(2013)02-0166-02原发性腹膜癌（primary peritoneal carcinoma,PPC）是原发于腹膜间皮并导致盆腹腔广泛病变的恶性肿瘤，起病隐匿，临床表现无特异性,发病率较低,与腹腔结核鉴别困难。我院2004年1月—2011年12月，共有14例原发腹膜癌患者在我院手术探查并经病理学检查证实，仅3例术前考虑为腹膜癌,其余11例均误诊为腹腔结核。8年间在我院手术并经病理证实的腹腔结核共258例,因原发性腹膜癌而手术者约占同期腹腔结核手术者的5.4%,术前误诊率为78.6%。现将误诊为腹腔结核者11例，进行回顾性分析。

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.022

天津市海河医院普外科（天津 300350）

张 建，E-mail：xuening_22@126.com

（收稿：2012-11-22 修回：2013-01-26）

（责任编辑 孔 棣）