中国结直肠癌防治现状

邢洁 李鹏 张澍田

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是威胁人类健康的主要疾病之一，在恶性肿瘤死亡率中排第二位，2008年全球新发病例120万，居恶性肿瘤发病率的第3位［1］。在我国，近年CRC的发病率不断增高，有研究表明，我国CRC发病率已经和世界平均水平相当，在发达地区已接近或达到CRC高发国家水平［2］。CRC早期缺乏特异的临床症状，多数患者就诊时已处于中晚期，愈后较差。但其发生、发展是一个较为缓慢的过程，从息肉、腺瘤、原位癌、早期浸润癌发展到进展期癌需要5至10年时间［3］，且早期CRC治疗后5年生存率可达到80%～90%。因此，采用有效的手段进行早期诊断及干预并进行规律随访对降低CRC的发病率及死亡率至关重要。

一、结直肠癌在我国的防治现状

CRC的预防分为两个层面:一是一级预防，即病因预防;二是二级预防，主要是早期诊断、早期治疗。

(一)结直肠癌的一级预防

CRC的发生是涉及多因素、多阶段的复杂过程，研究表明，其发病与生活方式、遗传因素、大肠腺瘤、大肠慢性炎症，以及其他因素如亚硝胺类化合物、放射线、免疫缺陷、肥胖、胆囊切除［4］、酒精摄入、吸烟等因素有关［5］。

CRC的一级预防主要是预防发病，包括改变生活方式，如控制脂肪的摄入、增加纤维膳食;积极防治癌前病变，如大力防治血吸虫病、根治结直肠腺瘤和息肉病等;化学预防药物成为近年来研究的热点，对家族性腺瘤性息肉病患者和部分散发性腺瘤者，服用阿司匹林等非甾体抗炎药和选择性环氧合酶(COX)-2受体抑制剂可起到一定的预防效果［6］。

(二)结直肠癌的二级预防

1．结直肠癌的早期诊断:近年来，我国CRC患病率不断增加，国内多中心回顾性研究证实，20年来我国城市居民有腹部症状而行全结肠镜检查者中，进展性腺瘤的检出率呈明显上升趋势，较前增长了1．88倍，CRC的检出率虽有所增长，但仅较前增长了66%［7］，另有研究显示，大于50岁者的腺瘤发生率明显增加［8］，故对高危患者进行有效的筛查，对提高CRC的检出率，降低死亡率尤为重要。

“CRC的早期诊断”是指一种方法和过程。即在CRC的可治愈阶段尽早确诊，以求获得最佳治疗效果。世界卫生组织分期中属I和Ⅱ期的CRC患者由于无淋巴结转移，生存率较高，故许多文献称其为“可治愈癌”。目前临床上所追求的是尽可能在CRC可治愈阶段，将其检出、治愈。由于CRC早期多无特异性症状，因此在无症状的自然人群中开展筛查是CRC早期诊断的有效途径，也是CRC二级预防的重要内容。故国内外均十分重视CRC的筛查工作，美国是世界上最早推行CRC人群筛查的国家，筛查的方案相对成熟，主要是通过健康教育改变国民不良饮食习惯和改进CRC的治疗方法等。2010年初，美国癌症协会和北美癌症等级联合会共同在Cancer上发表了一篇令人振奋的报道，指出全美21世纪初的CRC发病率和病死率较20世纪70年代中期分别下降了22%和26%，发病率下降的原因中，一半是因为开展了CRC筛查。而病死率降低的26个百分点中，有14个百分点来自干CRC筛查，3个百分点来自CRC治疗的改进［9］。2004年，我国(以中国疾病预防控制中心为首)启动了癌症早诊早治项目，2005年在浙江省嘉善县和海宁县建立了CRC早诊早治工作的示范基地，并于2007年正式实施CRC的早诊早治［10］。

目前国际通用的CRC相关共识包括美国消化病学会和美国内镜学会(AGA/ASGE)共同制订的指南［11］及亚太胃肠病学会共识指南［12］。2011年业内专家参照国际指南和国内实践经验，规范了我国内科、外科、内镜和病理学有关CRC早期诊断、早期治疗和癌前疾病防治的医疗行为，制定了中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见，统一了CRC的病理描述，强调了早期诊断的重要性，提出了符合国情的诊断治疗途径和方法，指出了癌前疾病防治的方法及随诊准则，推荐使用内镜下早诊、早治的基本技术。是一部符合国情且实用性较强的综合意见，对我国CRC的早诊、早治工作，及我国结直肠肿瘤的研究具有重要指导意义［13］。

2．结直肠癌的早期治疗:CRC的癌前病变是指已证实与其发生密切相关的病理变化，包括腺瘤、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病)及炎症性肠病相关的异型增生［14］。早期结直肠癌是指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌。其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。

随着内镜技术的不断发展，其在结直肠癌前病变及早期癌中的应用指征也逐渐扩大。例如高频电圈套法息肉切除术、热活检钳除术、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜分块黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)等。ESD最初应用于早期胃癌的治疗，作为一种可以实现一次性大块完整切除病变的内镜治疗技术，其在CRC中的应用逐渐扩大，对其并发症的处理也逐渐成熟。许多单中心大样本的研究已经证实了ESD治疗早期CRC的优势［15-17］，作为一种微创治疗手段内镜治疗，已不仅是简单的术中定位手段，在进展期CRC的诊治中也发挥着重要作用［18］。

二、目前我国在结直肠癌防治过程中存在的问题

(一)CRC在早期诊断中存在的问题

1．我国全民CRC防治意识淡漠，缺乏预防CRC理念:随着物质生活水平的逐年增高，我国CRC发病率呈现高速增长势头，远超国际增长的平均水平，且发病年龄明显前移，但目前除极少数经济发达的中心城市和由项目支撑的研究课题外，尚未能对易感或高危人群进行大范围筛查，早诊率极低。以致其中多数CRC患者均在出现明显症状如便血甚至梗阻时就诊，一经发现多属中晚期。大量研究结果表明，如能对CRC做出早期诊断，其5年存活率高达92%～96%，而晚期生存率仅为7%左右。所以从科普和专业角度建立规范化的CRC宣传教育体系，树立并强化CRC防治意识和预防理念，对CRC达到早期诊断早期干预，降低CRC的发病率和病死率。

2．我国肠癌筛查项目阳性率有待提高，患者依从性不理想:研究结果显示美国大肠癌死亡率下降的50%归因于筛查参与率的提升［19］。其下降程度与筛查的参与程度密切相关［20］。由于个人因素、文化程度［21］、经济条件的不同，文献报道国内外CRC筛查工作的依从性均有待提高，筛查方案的选择不仅要考虑检测的敏感性与检出率，更要考虑方案的可行性。费用效益比和受筛者自愿率是可行性中的两大重要因素，所以提高受检者的自愿率是筛查前工作的重点，研究证实，对受筛者进行筛查知识普及可明显提高受检者的自愿率［22］。

基于目前研究结果显示，结肠镜检查依旧是CRC筛查的一线方案，其对肠道病变的检出率为19．3% ～27．27%，可见肠镜检查特异度较低，会造成资源的浪费，因此寻找高特异性的检查方法，提高内镜检测水平，以减少假阳性率是近年来研究的焦点。粪便隐血检测需进一步标准化，要能定性定量，适于CRC筛查新的分子标志物也需继续研究开发，如能从外周血或粪便中找到高辨性的肠癌标志物，便可以更确切的选择高危人群进行肠镜筛查，这是今后研究的方向。

3．我国的肠癌筛查未能建立国家层面的肿瘤患者的注册、登记及数据库体系:国外研究表明，建立有效的临床病例管理体系，能明显提高CRC筛查及随访效率［23］。我国肿瘤登记工作起步较晚且发展较慢，目前的CRC信息登记系统尚处于初级阶段，可操作性和登记率较差，质量控制有待加强。对易感或高危人群实施有效筛查的同时需进一步加强肿瘤患者的注册、登记及数据库的建立，加强CRC防治宣教及沟通技巧，以生动的个案实例来影响易感或高危人群，让筛查对象认识到我国CRC发病的严峻现状、CRC筛查的必要性及重要性，促进我国肿瘤患者的注册、登记及数据库体系的建立。

(二)CRC早期治疗中存在的问题

1．内镜微创治疗适应症的选择缺乏统一的标准:EMR和ESD的开展，为消化系统肿瘤的早期治疗带来了极大的方便。内镜摘除腺瘤可有效预防CRC的发生，内镜微创治疗结直肠早期肿瘤，极大地提高了患者术后的生存质量，降低了治疗成本，相信随着临床资料的不断积累，在不久的将来ESD会成为早期CRC的首选治疗方法。日本作为ESD技术的起源地，在积极的探索ESD在早期CRC中的标准化应用［24］。作为一种微创治疗技术，虽然内镜下肿瘤切除大大简化和方便了早期癌和癌前病变患者的治疗，但必须强调的是，内镜医师也要注意适应症的选择，避免过度治疗。但如何基于循证医学证据来选择适应症及与外科治疗的效果比较目前尚无大规模的临床报道。

2．内镜下所取的病理标本处理欠规范:病理学检查是消化道肿瘤诊治中的重要环节，其主要是判断病变是否切除干净及分析潜在淋巴结转移的风险。“中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见”虽对内镜标本的处理及病理术语进行了规范，但不同地域的诊疗水平存在巨大差距，国内对ESD标本的病理学检查不够重视，在实际工作中缺乏统一的指导文件，对标本的处理和病理的回报内容普遍存在随意性和不完整性，直接影响了患者的诊疗效果。目前ESD标本病理学检查存在的问题主要体现在如下三个方面。首先，是前期对ESD标本的处理不重视，内镜操作人员不能将标本平展地固定在泡沫板上，就无法充分暴露病变范围。其次，病理科医师随意处理标本，不能完全取材并按照一定空间顺序排列标本，导致无法正确判断ESD标本的水平和垂直切缘状态;再次，目前的病理学报告过于简单，诊断术语不统一，不能够将病变的性质、类型、大小、累及的范围、深度、水平及垂直切缘的状态、有无脉管内癌栓和周围粘膜的病变程度等内容传递给临床，极大影响了临床医生对患者的处理和愈后判断。因此，内镜操作人员及病理科医师应协调配合，从取材，标本处理、切片制备、病理报告及报告形式上均严格遵循规范化处理流程，提高内镜下所取病理标本的检测水平。

(三)CRC治疗后患者的随访未得到应有的重视

研究表明，有30% ～40%的CRC患者会发展为转移性CRC，约1/3的患者会死于复发。如能采取有效措施及时发现并采取有效的综合治疗将有可能挽救一部分患者的生命，延长患者的生存期，从而使总的5年生存率提高。因此有必要建立规范的CRC治疗后随访制度。CRC术后随访的主要目的是早期发现复发情况并通过积极的再次治疗来提高患者的生存率。次要目的包括早期发现并治疗肠道疾病、解决手术后相关问题、积累临床科研资料等。然而目前对于CRC治疗后的随访仍然存在争议，现有的临床证据还不能很好的证实CRC随访的临床意义。全球尚缺乏一致的、标准的随访制度。

综上所述，我国CRC防治工作的重点是:(1)树立并强化全民CRC防治意识和预防理念，加强对筛查方法的研究，提高敏感性和特异性。(2)加强对人群的宣传教育，提高筛查的依从性。(3)加大卫生资源的投入，合理分配，使之可以适应大规模筛查工作的需求。(4)制定适合中国人口特点和经济水平的筛查政策，规范各水平医院内科、外科、病理科的医疗行为。(5)基于循证医学证据规范内镜治疗的适应症。(6)推广内镜病理标本规范化处理流程，提高内镜病理标本检测水平。(7)建立国家层面的肿瘤患者注册、登记及数据库体系，制定合理、标准的CRC术后随访制度。

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