腹腔镜下反螺旋式全结肠、直肠切除回肠直肠吻合治疗结肠多原发癌

姬社青 马飞 张斌 刘英强 花亚伟 陈小兵 李克

结肠多原发癌较为少见，其治疗方法仍以手术切除为主。常规开腹手术是经典的治疗方法，但此方法腹部切口常，患者创伤大。随着腹腔镜技术的发展，应用腹腔镜技术行全结肠、直肠切除术成为可能，但由于手术操作复杂、淋巴节清扫范围等问题，国内外相关报道不多。我们近来开展在腹腔镜下进行全结肠、直肠部分切除，回肠直肠吻合术治疗结肠多原发癌。

资料与方法

一、一般资料

2012年12月至2013年3月郑州大学附属肿瘤医院普外科收治了2例结肠多原发癌患者，术前均行纤维结肠镜及病理组织活检证实为多原发癌(表1)。

二、手术方法

术前准备同开腹手术，均采用全身麻醉，取改良截石位即右下肢与躯干平齐，皮肤常规消毒铺无菌巾后留置导尿管，术前30分钟静脉滴注全天半量抗生素。

腹部气腹套管及术者位置 脐上1 cm进10 mm套针建立气腹，气腹压力维持在12～14 mmHg。入腹腔镜，于左、右髂前上棘内及左右上腹各置入5～12 mm套针4枚。头低脚高位，将小肠置入上腹部。术者位置根据手术进程而定，游离直肠、乙状结肠、左半结肠时，术者站于患者右侧;游离右半结肠时，术者站于患者左侧。

手术全过程遵循无瘤术原则，应用反螺旋式方法进行游离(图1);运用超声刀及高频电钩等游离直肠系膜、乙状结肠系膜、降结肠侧腹膜、结肠脾区、横结肠系膜、胃结肠韧带、结肠肝区、升结肠侧腹膜及升结肠系膜，显露并保护双侧输尿管，在游离相应的系膜前，在系膜根部使用生物夹、钛夹将相应血管夹闭并用超声刀离断。于中下腹行纵行切口进腹，使用凯途离断直肠下段，距回盲部10 cm处切断回肠，取出标本，在回肠放置吻合器砥钉座，使用吻合器经肛行回肠直肠吻合，关闭切口，重新建立气腹，使用腹腔镜探查腹腔内是否存在活动性出血、吻合处是否成角及吻合口是否出血。

表1 2例多原发癌患者的临床资料

图1 反螺旋式全结肠、直肠切除手术操作顺序示意图

结 果

2例手术顺利，未中转开腹，术中及术后无相关并发症发生(表2)。笔者对2例结肠多原发癌行腹腔镜下全结肠、直肠切除术后，无腹腔出血、感染、肠扭转、肠梗阻及吻合口瘘等手术并发症发生，获得较好的近期临床疗效。目前2例患者均使用奥沙利铂联合氟尿嘧啶方案进行辅助化疗。其中1名患者因术中见肿瘤侵及外膜，术后第1天使用奥沙利铂100 mg给予腹腔热灌注化疗1次，治疗过程顺利。

表2 2例结肠多原发癌患者的手术相关情况表

讨 论

结直肠多原发癌需要外科手术达到根治时，常见的全结肠、直肠切除手术方法有3种:(1)全结肠、直肠切除，回肠直肠吻合术(IRA)。(2)全结肠、直肠切除，回肠末端储袋肛管吻合术(IPAA)。(3)全结肠、直肠切除，末端回肠造口术。传统的开腹手术切口长、创伤大、恢复慢、术后并发症发生率高，术后生活质量差［1］。自 1990 年 Jacobs等［2］和 Fowler等［3］先后在腹腔镜下完成右半结肠切除术和乙状结肠切除术后，1992年Kockerling等［4］完成了腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术，随着腹腔镜技术和器械的进步，腹腔镜在结直肠手术中的应用范围与手术成功率不断提高、且并发症正在逐渐减少［5］。但腹腔镜下全结肠、直肠切除手术因为切除术存在切除范围广、技术难度大、中转开腹率高、手术时间长等特点，在国内外开展相对较少［6］。近年来，有腹腔镜下或手辅助腹腔镜下全结肠切除术治疗炎症性肠病或家族腺瘤性息肉病(FAP)的报道［7-8］，笔者通过腹腔镜下全结肠、直肠切除术与传统开腹手术进行临床对比研究，发现腹腔镜组术后肠道功能恢复时间、住院天数、术后并发症发生率等明显优于开腹手术组，这显示出腹腔镜下全结肠、直肠切除术在技术上的可行性［9］。但有关该术式治疗结直肠多原发癌的报道并不多。

在很多研究中，结肠被从右至左切除［10-11］。我们在腹腔镜镜下以反螺旋式方法对2例结肠多原发癌患者进行腹腔镜下全结肠或全结肠、直肠切除术，与McNicol等［12］操作方法相似，该法相对于其他方法，具有以下优势:(1)能够更好的控制出血，在游离直肠系膜、乙状结肠系膜前已将肠系膜下血管使用生物夹或钛夹夹闭，并用超声刀离断，从而减少了游离系膜时的出血。同样，在游离横结肠系膜及升结肠系膜前均已将相应的血管夹闭、离断。(2)减少了无效操作，直接处理肠系膜下血管，可减少了处理分支血管的过程，从而缩短了手术时间。(3)先易后难理念，先处理直肠、乙状结肠处，相对横结肠处要容易，当乙状结肠系膜充分游离后，再游离横结肠系膜，可有效避免因处理复杂粘连而导致中转开腹。同时，在手术中我们应该注意:(1)正确安放及戳卡调整患者体位，清晰暴露术野，是手术成功的关键。戳卡位置的好坏决定术中操作是否顺利，良好的戳卡位置可有效避免操作钳、镜头之间的干扰。(2)注意小肠系膜根部的走行，避免吻合成角是手术顺利的关键，否则易造成肠扭转及吻合口血供障碍等并发症。有报道因吻合后小肠系膜扭转致小肠缺血而中转开腹和再次手术的情况［13］。(3)吻合完毕后使用腹腔镜重新探查腹腔，以明确是否存在吻合口血运障碍、出血及戳卡处出血等，早期有文献报道采用腹腔镜手术的患者术后存在腹壁下血管损伤致失血性休克的情况，这是因为气腹压力、戳卡压迫致出血处未能在术中及时发现。故我们应逐一拔除戳卡后再退出镜头。

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术在外科领域的应用日益广泛，尽管腹腔镜下全结肠、直肠切除术具有一定的操作难度与风险，尤其在恶性肿瘤中的应用尚存在安全性与远期疗效的评估问题，但通过我们有限的临床资料显示，腹腔镜下全结肠、直肠切除术的手术操作过程是可行的、安全的，而且反螺旋式的操作方法可降低手术难度，近期手术疗效良好，远期疗效有待于进一步研究证实。

［1］ Pokala N，Delaney CP，Senagore AJ，et al．Laparoscopic vs open total colectomy:a case-matched comparative study．Surg Endosc，2005，19(4):531-535．

［2］ Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS，et al．Minimally invasive colon-resection(laparoscopic colectomy)．Surg Laparosc Emdosc，1991，1(3):144-150．

［3］ Fowler DL，White SA．Laparoscopy-assisted sigmoid resection．Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):183-188．

［4］ Kockerling F，Gastinger I，Schneider B，et a．l Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectumwith high ligation of the inferiormesenteric artery in themanagement of rectal carcinoma．Endosc Surg A llied Techno，1993，1(1):16-19．

［5］ Boushey RP，Marcello PW，Martel G，et al．Laparoscopic total colectomy:an evolutionary experience．Dis Colon Rectum，2007，50(10):1512-1519．

［6］ Ng SS，Li JC，Lee JF，et al．Laparoscopic total colectomy for colorectal cancers:a comparative study．Surg Endosc，2006，20(8):1193-1196．

［7］ 池畔，林惠铭．腹腔镜辅助全大肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病4例报告．中国实用外科杂志，2004，08:62．

［8］ Chen KY，Xiang GA，Wang HN，et al．Total colectomy and proctocolectomy under laparoscopic for familial adenomatous polyposis．Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2007，87(13):913-915．

［9］ Huh JW，Kim HR．Laparoscopic total colectomy using left-to-right dissection:comparison with the conventional open approach．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21(2):94-97．

［10］ Lopez-Rosales F，Gonzalez-Contreras Q，Muro LJ，et al．Laparoscopic total proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis:initial experience in Mexico．Surg Endosc，2007，21:2304-2307．

［11］ Hasegawa S，Nomura A，Kawamura J，et al．Laparoscopic restorative total proctocolectomy with mucosal resection．Dis Colon Rectum，2007，50:1152-1156．

［12］ Nicol FJ，Kennedy RH，Phillips RK，et al．Laparoscopic total colectomy and ileorectal anastomosis(IRA)，supported by an enhanced recovery programme in cases of familial adenomatous polyposis．Colorectal Dis，2012，14(4):458-462．

［13］ 陶凯雄，王国斌，张波，等．腹腔镜辅助下全结直肠切除术治疗结直肠多发性疾病．腹腔镜外科杂志，2006，04:274-276．

姬社青，马飞，张斌，等．腹腔镜下反螺旋式全结肠、直肠切除回肠直肠吻合治疗结肠多原发癌［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(6):316-318．