地佐辛配合米索前列醇在人工流产手术镇痛的临床效果观察

许林芬 林明英 刘美榕

[摘要] 目的 探讨地佐辛配合米索前列醇在人工流产术中镇痛应用的临床效果。 方法 将符合要求自愿要求人工流产术的妊娠6～12周妇女606例，随机分为A、B、C 3组：3组患者均于术前1 h阴道后穹隆放置米索前列醇400 mg。A组206例地佐辛肌肉注射；B组200例为无痛人流术组，异丙酚配合芬太尼静脉麻醉；C组200例为对照组，不采取其它镇痛措施。观察每组患者的镇痛有效率、宫颈松弛率及人工流产综合反应等并发症发生率。 结果（1）A、B组与C组比较，镇痛效果比较差异有统计学意义（P<0.05）；A、B组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；A、C组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；B、C组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）A、B组与C组间宫颈扩张松弛效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（3）A、B组人工流产综合反应发生率比较明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；A、B组间人工流产综合反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；（4） 各组术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 地佐辛配合米索前列醇用于人工流产手术中镇痛有效、简单、安全、易于掌握。

[关键词] 人工流产；镇痛；地佐辛；米索前列醇

[中图分类号] R169.42???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）21-99-03

人工流产是避孕失败或非意愿妊娠的一种补救措施，手术常给受术者带来疼痛等不适及并发症。近年来兴起的静脉麻醉镇痛效果显著，作用迅速，但系全身麻醉，必须有专业麻醉师及心电监护设备[1]，甚至配备呼吸机，技术设备要求高，且相当一部分患者由于身体或经济原因不能进行。目前广泛采用术前阴道放置米索前列醇，以软化宫颈，较大程度缓解了扩张宫颈的不适，但仍不能达到满意的手术镇痛效果，在临床应用中有一定局限性。因此，有必要研究一种安全有效，又简单、方便、价格较低的镇痛方法，以满足临床的需求。本研究采用地佐辛肌肉注射配合米索前列醇术前阴道放置，在人工流产手术镇痛取得了满意效果，现报道如下。

1?资料与方法

1.1?一般资料

选择2010年9月～2010年10月自愿在笔者所在医院行人工流产术的早孕妇女606例。年龄17～40岁，平均（26±2）岁；孕次1～5次，平均（2.2±0.2）次；孕周42～70 d，平均（52.0±1.3）d。术前体温正常，血常规、凝血功能以及白带常规检查无异常，B超明确宫内早孕和排除子宫畸形，排除心肺肝肾疾病，无使用前列腺素的禁忌证，如哮喘、青光眼、胃肠功能紊乱及高血压、癫痫、甲状腺功能亢进、糖尿病等[2]。

1.2?方法

1.2.1?分组?自愿要求人工流产手术的患者606例，根据意愿随机分为A、B、C 3组，3组患者均于术前1 h阴道后穹隆放置米索前列醇400 mg。A组206例采用术前半小时肌肉注射地佐辛（加罗宁，扬子江药业集团有限公司，H20080329）5 mg。B组200例采用异丙酚配合芬太尼静脉麻醉；C组200例为对照组，不采取其他镇痛措施。

1.2.2?方法?各组手术医生一致，手术方法均采用负压吸宫术。

1.3?观察指标

分别监测受术者一般情况，宫颈松弛程度，镇痛效果，人工流产综合反应发生情况以及术中出血量。

1.4?评价标准

（1）疼痛分级按WHO标准：0级：腰腹酸胀稍感不适；1级：腰腹酸胀可忍受微汗或出汗；2级：明显腰酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；3级：强烈腰酸腹痛，不能忍受，多伴喊叫，辗转不安。（2）镇痛效果：0级、1级为显效，2级为有效，3级为无效。宫颈松弛程度、人工流产综合反应评定见参考文献[3-4]。术中出血量以量杯度量术后吸宫瓶中的血液毫升数表示。

1.5?统计学处理

采用SPSS11.5统计软件，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2?结果

2.1?一般情况

3组受术者在年龄、孕次、孕龄、产次等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

2.2?镇痛效果比较

A、B组的镇痛效果高于对照组C组，差异有统计学意义（P<0.05）。且两组镇痛效果比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3?宫颈松弛效果比较

两个镇痛组间及与对照组间宫颈松弛有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4?人工流产综合反应发生情况比较

A、B两镇痛组人工流产综合反应发生率均明显低于对照组C组，差异有统计学意义（P<0.01）。A、B组之间人工流产综合反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5?术中出血量比较

两个镇痛组之间及与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3?讨论

近年来，随着人工流产人数的增多，以及人工流产人员构成中未婚、年轻化、多次人流等比例上升，受术者对人流手术人性化需求的提高。一方面，使手术镇痛尤其是兴起的静脉麻醉镇痛大受欢迎；另一方面，剖宫产率的增加，以及综合因素导致稽留流产患者的增多，客观上使人工流产手术的实施难度增加；同时由于自身内科基础病的存在及经济条件制约，单一的静脉麻醉镇痛不能满足临床的需要。为更好满足不同人群的需求，减轻受术者痛苦并有效防止并发症的发生，在国内外报道多种人工流产术前软化扩展宫颈、术中镇痛的方法基础上，笔者做了新的尝试与探索。

地佐辛是人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗剂。阿片受体分为μ、κ、σ 3种。地佐辛对κ受体产生激动作用，镇痛作用是哌替定的5～9倍，与吗啡相当；对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖，呼吸抑制和药物依赖的发生率较低[5]。治疗剂量时地佐辛一般无明显的呼吸抑制作用[6]，可促进胃肠平滑肌松弛，减少恶心、呕吐的发生率。地佐辛给药后迅速起效，镇痛作用较强，而副作用很轻微，是一种安全的疗效显著的镇痛药。

异丙酚是一种短效静脉麻醉药，静脉注射药起效迅速，持续时间5～10 min，作用时间短，在体内消除快，苏醒迅速而安全，几乎无蓄积作用，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等不良反应，并有抗呕吐作用，广泛用于人工流产术中[7]。芬太尼是一种人工合成超短效的μ受体激动药，作用特点起效迅速，静注1 min后迅速起效，作用持续时间短，消除半衰期为3～10 min，由组织中的非特异性酯酶水解代谢，不依赖肝肾，且重复使用无蓄积作用[8]。异丙酚与芬太尼合用可产生协同作用，产生更强的镇静与镇痛作用，并减少药量。

米索前列醇是前列腺素E1（PGE1）类似物，能作用于宫颈和宫体靶器官，既可加强和缓的宫缩，又可使宫颈结缔组织中胶原纤维迅速缓解，而使之很好扩张，使早期妊娠的胚胎能较快排出。阴道给药局部吸收快，几乎无胃肠反应，生物利用度是口服的3倍，可提高流产效果[2]。本研究选择术前1 h阴道穹隆放置米索前列醇400 mg，既减少患者不适，又不降低疗效。

人工流产综合反应的发生是由于手术扩宫、吸宫及钳刮等对宫颈及子宫的局部刺激，引起迷走神经兴奋，对心血管系统产生一些影响[4]，出现心动过缓、血压下降、胸闷、恶心、呕吐等全身反应。3组患者均于术前1 h阴道放置米索前列醇。米索前列醇对宫颈纤维结缔组织的松弛软化作用，减轻手术扩宫时对宫颈的局部刺激，部分减少了人工流产综合反应的发生。而对吸宫的镇痛作用进一步降低了人流综合反应的发生率，A、B组与C组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。镇痛组B组异丙酚配合芬太尼静脉麻醉对人流手术吸宫时的强效镇静、镇痛作用，有效防止人流综合反应的发生。与单用米索前列醇比较，人流综合反应发生率差异有统计学意义（P<0.01）。而A、B组之间，人工流产综合反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

本研究结果显示：地佐辛肌注，其κ型受体激动作用产生与吗啡相当的镇痛效果，有效缓解人工流产对宫颈牵拉扩张及吸宫的疼痛；异丙酚配合芬太尼静脉全麻用于人工流产镇痛取得极佳的镇痛效果。A、B组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；静脉全麻镇痛效果优于地佐辛肌注。A、B组与C组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。地佐辛肌注取得满意镇痛效果人工流产综合反应的发生，与手术扩宫、吸宫及钳刮等对宫颈及子宫的局部牵拉及疼痛刺激密切相关。地佐辛其κ型受体激动作用，有效缓解人工流产对宫颈牵拉扩张及吸宫的疼痛，同时其μ受体的部分激动作用可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心、呕吐的发生率，预防人流综合反应的发生。

宫颈松弛扩张及术中出血量比较，两个镇痛组之间及与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），分析原因与术前阴道放置米索前列醇有关：米索前列醇可使宫颈组织中结缔纤维迅速降解，使宫颈松弛，并良好扩张，外源性前列腺素，可直接引起子宫平滑肌收缩，蜕膜绒毛内血管收缩，蜕膜绒毛变性坏死，而刺激大量内源性PG产生[9]，明显减少术中出血。本研究3组均于术前阴道放置米索前列醇，故人工流产术中出血量及宫颈松弛的差异无统计学意义（P>0.05）。

综合分析人工流产术镇痛的各项指标，在减轻受术者疼痛，肌注地佐辛组与异丙酚配合芬太尼静脉麻醉组均有显效，静脉麻醉优于肌注地佐辛组。在降低人流综合反应发生率方面，肌注地佐辛与静脉麻醉组效果相当，差异无统计学意义（P>0.05）。在减少术中出血量以及宫颈松弛扩张作用中，以米索前列醇的作用为主要。因此，对无条件行静脉全麻无痛人流手术又无米索前列醇使用禁忌证的受术者，可选择术前1 h阴道放置米索前列醇400 mg，并于术前半小时肌注地佐辛5 mg，以期获得好的镇痛及宫颈松弛、扩张效果，预防人流综合反应的发生，不增加术中出血量，对心血管系统及呼吸几乎无任何影响[5]，是一种安全、有效、简单、方便的人工流产镇痛方法。

[参考文献]

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[2] 王德智，罗焕覜，张丹.中国妇产科专家经验文集2[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：1061-1069.

[3] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：418.

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[8] 王淑贞.妇产科理论与实践[M].上海：上海科学技术出版社，1991：369.

[9] O'Brien，John J.Dezocine：A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties， and therapexutic efficacy[J].Drugs，1989，38（2）：226-248.

（收稿日期：2012-09-11）