干预措施在人工关节置换术后预防DVT的应用效果观察

李 霞，付丽敏，郭 雪，冯 华

(承德医学院附属医院骨三科，河北承德 067000)

人工关节置换术后深静脉血栓(DVT)形成是不容忽视的严重并发症。根据外科(骨科)患者静脉血栓(VTE)的危险分级及发生率标准，接受人工关节置换手术患者处于极高危组，DVT发生率为40-80%，肺栓塞(PTE)发生率为4-10%，致命性PET发生率为0.2-5%[1]。预防DVT形成的措施包括基础预防措施、物理预防措施和药物预防措施，本研究探讨了术后应用SCD抗血栓泵联合系统功能训练对人工关节置换术后DVT发生的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月-2011年12月我科行单侧人工全髋关节置换(THA)和单侧全膝关节置换(TKA)手术的患者，术前均排除下肢血管疾患，无血液病、凝血异常，无气压治疗禁忌症。307例患者随机分为3组，3组患者一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。第1组，术后应用SCD感应抗血栓泵+传统的功能训练;第2组，术后未应用SCD感应抗血栓泵，只给予系统的功能训练;第3组，术后应用SCD感应抗血栓泵+系统功能训练。

表1 三组患者的一般资料

1.2 方法

1.2.1 手术方法:3组患者均由同一组骨科医师完成手术，THA经髋关节外侧入路，TKA采用膝关节前方正中入路。两组患者术前晚及术后7d应用低分子肝素(1次/d)治疗，术后引流血量400-800ml，术后48-72h拔除引流管。

1.2.2 SCD抗血栓泵使用方法:SCD感应抗血栓泵(美国Tyco集团Kendall公司SCDResponse泵)为六腔式阶梯序贯加压装置，依次从踝、小腿至大腿加压，根据静脉充盈速度自动调整再次充气时间。术后立即开始应用SCD抗血栓泵，双侧肢体同时使用，每6h一次，每次持续1h，连续应用10d。

1.2.3 传统功能训练方法:护士按照关节置换手术一般护理常规护理，护理重点放在对患者的操作上。

1.2.4 系统功能训练方法:责任护士统一培训，采用表格法，护士每日执行并打勾签字，患者或家属知晓签字。具体内容包括:⑴术前1d:健康指导，讲解预防DVT的意义及重要性;踝关节活动训练，踝关节屈伸、旋转练习;足趾活动训练;股四头肌训练;膝关节屈伸训练;患肢不动，其余健肢的活动训练;深呼吸及有效咳嗽训练;扩胸训练;使用助行器下床行走训练;指导患者家属对患者双下肢进行被动按摩。⑵术后当日:患肢抬高30°;指导患者“踝泵训练”和足趾活动训练;指导健肢主动活动;指导家属给予患肢被动踝关节屈伸训练，给予患者双下肢被动按摩;及时给予抗血栓药物治疗。⑶术后1-3d:术后第1d给予半坐位，指导患者继续主动踝泵运动;股四头肌和臀大肌等长收缩训练;屈伸髋、膝关节练习，下肢外展练习;指导患者深呼吸有效咳嗽，并协助给予拍背;指导患者做扩胸训练。⑷术后1w:指导站立练习;指导行走练习。

1.3 观察指标 所有患者均在术前行双下肢血管彩色多普勒超声检查，排除下肢DVT及其它血管疾病，术后7d超声检查深静脉血流及DVT形成情况，检查均由同一医师完成;术后10d内每日观察患者DVT的相关症状:下肢肿胀、皮温、颜色、疼痛、浅静脉充盈情况，腓肠肌疼痛及腓肠肌压痛。

1.4 统计分析 采用SPSS 15.0统计软件行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者DVT发生率见表2:3组患者中，第3组DVT的发生率(0.97%)最低，与第1、2组DVT发生率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。所有DVT患者，停用SCD感应抗血栓泵治疗及停止功能训练，抬高患肢高于心脏水平20°-30°，指导患者避免下床，勿用力排便、咳嗽;低分子肝素由每天1次调整为每天2次皮下注射。2周后复查彩超，均无新的血栓形成。

表2 3组患者DVT发生率

3 讨论

DVT是人工关节置换术后主要并发症之一，以致死性肺栓塞为其最严重的后果。近年来，随着对DVT病理生理机制的了解和神经阻滞麻醉、外科技术及围手术期预防措施的改进，DVT的发生率逐渐降低。吕厚山等报告[2]，髋膝关节置换术后DVT发生率为47.1%;余楠生等发现[3]，髋膝关节置换术后DVT发生率分别为20.6%和58.2%;邱贵兴等报告[4]，关节置换术后DVT发生率未预防组为30.8%、预防组为11.8%。目前，临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防，因此，应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防，包括基础预防措施、物理预防措施和药物预防措施[5]。基础预防和物理预防措施不会增加出血的危险，与药物预防同时应用可提高疗效。

SCD感应抗血栓泵属间歇充气加压装置，由电脑监测调控，45-35-30mmHg压力设计，血流速度可增加200%以上，由于周期性加压、减压的机械作用，搏动性的血液通过远端肢体的深静脉系统，从而有效预防DVT和PTE的发生。同时，该泵可有规律的按摩下肢各部肌肉，促进肌肉的被动收缩。系统功能训练强调通过早期、连续、系统的方法达到预防DVT的目的。骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12-24h，这一阶段的DVT并没有明显的临床表现，但后果严重[5]。关节置换手术患者多数为老年患者，对新事物依从性差、自身被动依赖，加上家属的过度关怀，均会下意识的延长卧床时间，从而增加DVT的风险。为此，我们设计了关节置换手术系统功能训练表，针对每日不同的练习对患者反复进行指导，责任护士对每一项训练达标后打勾签字，同时加强患者家属的配合意识，采用知情签字的方法，指导并督促计划的实施。唐泓源等[6]也报道，系统早期活动能够降低DVT的风险。

本研究结果表明，单独应用SCD感应抗血栓泵或系统功能训练，能达到降低DVT发生率的效果;但应用SCD感应抗血栓泵联合系统功能训练时，DVT的发生率最低。综上所述，SCD感应抗血栓泵联合系统功能训练对人工关节置换术后预防DVT的效果最佳。

[1]Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest, 2004, 126(3 Suppl): 338S-400S.

[2]吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，1999，19(3):155-156.

[3]余楠生，陈东峰.关节置换术后静脉血栓栓塞症的若干问题探讨[C].第2届中国重庆关节外科国际学术研讨会暨第二届全军关节镜学术研讨会论文集，2005.189-193.

[4]邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志，2006，26(12):819-822.

[5]中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南(草案)[J].中华骨科杂志，2007，27(10):790-792.

[6]唐泓源，张黎明，皮红英，等.系统早期活动方案降低关节置换术后深静脉血栓形成风险的研究[J].中华护理杂志，2007，42(11):965-968.