经皮髓核摘除与射频热凝靶点消融、臭氧溶核术联合个体化治疗腰椎间盘突出症的临床研究

陈俊君，段小锋，吴 鹏，郑汉江 （荆州市第二人民医院骨外科，湖北荆州434000）

腰椎间盘突出症是由于椎间盘变性，纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病，是临床骨科较为常见的疾病之一。近年来，各种微创介入技术治疗腰椎间盘突出症在国内外已得到了广泛的开展，取得了较好的疗效。脊柱微创技术是指应用于脊柱外科领域并需借助医学影像、显微内镜等特殊仪器和手术器械对脊柱疾患进行诊治的方法和技术，应用于脊柱外科领域的微创技术主要分为两类：一是指经皮穿刺脊柱微创技术，其二是指需借助内窥镜系统进行操作的脊柱微创技术。微创介入治疗既具有保守治疗的无创或微创性特点，又可达到外科手术减压治疗目的，因此在临床治疗过程中更容易被患者所接受，如射频髓核消融术、胶原酶盘内注射术等［1］。我院骨科从2008年5月至2012年10月联合或单用微创技术个体化治疗腰椎间盘突出患者205例，取得了一定的疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象

本组病例为2008年5月至2012年10月间我院骨科住院病例，共205例。其中男性115例，女性90例。年龄23～78岁，平均年龄50．5岁。病程1个月～10年。术前常规行腰椎正侧位及动力位X线、腰椎间盘CT、腰椎MRI检查，确诊为腰椎间盘突出症，明确责任椎间盘。单间隙74例，其中L4／5，48例；L5／S1，26例。双间隙116例，其中L3／4、L4／5，26例；L4／5、L5／S1，90例。三间隙L3／4、L4／5、L5／S1，15例。主要症状为腰痛伴下肢痛者162例，单纯腰痛者43例，其中体检中直腿抬高试验阳性者175例，下肢感觉异常者183例，肌力减弱者162例，膝反射或跟腱反射减弱者137例，后纵韧带钙化者22例，椎管狭窄者13例。根据患者髓核突出部位及程度的不同，结合患者症状特点组合应用经皮髓核摘除术、射频热凝靶点消融术、臭氧溶核术，A＋B＋C组合应用135例，A＋C组合应用27例，B＋C组合应用43例。

1．2 治疗方法

术中患者取俯卧位，术者面对患者的症状侧，垫空腹枕，手术区域常规消毒、铺巾。

1．2．1 经皮髓核摘除术 首先在C臂下定位并标记，之后穿刺针取侧后路经安全三角入椎间盘。Yeung等［2］描述了逐步定位和进针方法能确保穿刺针的最佳置入。透视无误后，注入染色造影剂，再次透视明确髓核分布情况，之后插入导针，沿导针逐级插入六级扩张套管，最终插入工作套管进入突出之靶点，利用钳夹取出突出部分髓核，从而解除突出物对神经根的压迫并减低了盘内压力。

1．2．2 射频热凝靶点消融术 首先在C臂下定位并标记，之后射频穿刺针取侧后路经安全三角或后路上关节突内侧缘进入椎间盘靶点，透视无误后，插入电极针，开启射频热凝器 （北琪R-2000B）。依次检测患者感觉，活动有无异常，确定针尖位置安全后开始工作，依次设置温度70、80、90℃，时间分别为60、60、180s，治疗完毕后抽针。

1．2．3 臭氧溶核术 用细针穿刺入椎间盘突出之靶点内，注射用臭氧 （35μg／ml）10ml匀速注入椎间盘内，治疗完毕后拔出穿刺针。

术后须嘱患者去枕平卧6h，常规行抗生素及20%甘露醇125ml静滴3d，同时行营养神经及对症支持治疗，术后疼痛反应较重者可行地塞米松10mg静滴3d。术后第1天即行腰背肌功能锻炼，出院后若有残余症状可适当做理疗。

2 结 果

本组病例获12个月的连续随访，未发现有感染及其它严重并发症。疗效依据：依据VAS视觉模拟评分法评估术后1d、1周、1月得分。治疗效果的评估按照改良的MacNab标准［3］评定，优为症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，工作生活恢复正常；良为症状明显缓解，偶尔加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习，有时仍不适；差为症状减轻后不久又恢复原有疼痛，需常用止痛药，体征大部分如前，活动与治疗前基本一样或只恢复到正常的1／2，难以胜任原工作，自理受限；无效为症状体征如治疗前或加重，生活不能自理。

结果显示：术后1d、1周、1月VAS平均得分明显低于术前。其中优106例，良69例，可25例，差5例，优良率85．6%。采用卡方检验P＜0．05，差异有统计学意义。见表1。

表1 205例患者手术前后VAS评分变化比较

3 讨 论

3．1 腰椎间盘突出症的治疗方法

临床上治疗腰椎间盘突出症的方法众多，随着人们经济文化水平的提高，对临床手术技术的要求越来越高，微创手术技术逐渐在我国大中小城市中相继开展，微创技术以它创伤小、痛苦少、安全性高、疗效显著等优点，在国内外得到了大多数患者的青睐。我国开展的治疗椎间盘突出症的微创手术主要有以下几种：经皮髓核摘除术、经皮穿刺内镜椎间盘切除术、射频热凝靶点消融术、椎间盘内电热疗法、经皮激光腰椎间盘减压术、射频消融髓核成形术、臭氧融核术、胶原酶融核术、针刀超微创综合疗法等。这些方法主要原理为减少椎间盘髓核的体积，从而减小椎间隙内压力，或者直接修补纤维环，使髓核不再进一步突出。腰椎间盘的症状复杂多变，突出物及腰椎骨性结构的情况也有很大差异，因此选择合适的治疗方法至关重要，要根据患者症状、体征、影像学资料，选择最合适的治疗方案。要充分利用这些手术方法的优点，扬长避短，互补不足。

3．2 3种方法联合的治疗机制和效果

腰椎间盘突出引起腰腿痛的原因主要有椎间盘内压过高，椎间盘突出物直接压迫神经根，致神经根水肿、粘连。治疗椎间盘突出的关键是降低椎间盘内压，使突出物回纳，减轻对神经根压迫，消除神经根水肿，此技术是将纤维环开窗，摘除盘内髓核，降低椎间盘内压，缓解神经根压迫症状。

经皮髓核摘除术主要是通过钳夹抽吸有病变的髓核，减小盘内压，促使其余突出的髓核及外层的纤维环、后纵韧带回缩还纳，减轻对硬膜囊及神经根的压迫。术后常出现短期内腰痛症状，与腰部肌肉牵拉切割损伤、周围组织水肿、椎旁血肿形成、炎性介质刺激有关。由于经皮髓核摘除术的进针路径与脊柱横断面往往会形成一定夹角，某些突出髓核位于该区域，髓核钳常不能到达该区域，大多数患者可通过髓核钳钳夹时的牵拉、连带作用，将突出靶点部分髓核摘除。少数患者由于髓核粘连不成形，或因局部炎症因子刺激而与神经根及周围组织粘连较为紧密，突出部分髓核难以取尽，导致减压不够彻底，神经根受压迫症状不能完全缓解。臭氧具有强氧化作用，可将术后残留的部分髓核溶解、破坏，使椎间盘内压再次降低，同时还有消炎和促进水肿消散的作用，迅速解除神经根水肿。臭氧对神经及神经根周围产生的炎性组织液和细胞媒介成分如5-羟色胺、缓激肽等其他致痛物质，可产生分解、中和作用［4］。两者联合运用可减轻术后腰腿疼痛等症状，提高疗效。射频热凝术所用射频针的针尖裸露，术中将其插入椎间盘突出之靶点，之后通过射频电流使局部温度达到设定高度，使髓核组织凝固萎缩，体积缩小，降低椎间盘内压，从而减轻突出物对神经根的压迫。经皮髓核摘除术、射频热凝和臭氧注射联合个体化应用，既能解除髓核对神经根及硬膜囊的压迫，又能起到抗炎、止痛的目的，能使患者的症状迅速有效得到缓解。而且在臭氧的作用下，髓核结构会逐渐萎缩、固化，从而使远期疗效更加理想。笔者根据多年的临床治疗经验，选择上述3种方法进行组合个体化治疗腰椎间盘突出症，总有效率达到85．6%。选择性应用经皮髓核摘除术、射频热凝靶点消融术、臭氧融核术联合个体化治疗是将作用机理截然不同的方法相互补充和有机结合，其效果比单一方法疗效更佳。

3．3 适应证的选择

笔者认为选择微创治疗的适应证为：①明显腰痛或是腰痛伴一侧下肢放射痛，或其他根性症状。②影像学检查 （如CT或MRI）提示腰椎间盘突出。③责任椎间盘无明显钙化、无明显椎管狭窄及侧隐窝狭窄，突出的椎间盘髓核无游离。④无合并严重马尾神经损伤。⑤经保守治疗3～6周无效。

其中射频热凝靶点消融术＋臭氧融核术联用指征：单个或多节段椎间盘膨出或突出，突出高度＜0．5cm；经皮髓核摘除术＋臭氧融核术联用指征：单个椎间盘膨出或突出，突出高度＞0．5cm，尤其适合于椎间孔外侧型，椎间孔型突出；3种方法联用的指征为：多个节段的椎间盘突出，对于突出高度＞0．5cm的间隙使用经皮髓核摘除术＋臭氧融核术，其余间隙使用射频热凝靶点消融术＋臭氧融核术。根据患者具体情况个体化，灵活应用上述3种方法，具有疗效显著、损伤小、并发症少、术后恢复快等优点，是微创治疗腰椎间盘突出症的理想方案。

3．4 经验

在临床工作中我们总结了以下几点经验：①对中央型突出可采用多个靶点、分段消融，在穿刺或电刺激时，如能复制出患者原有的疼痛，或是原有症状加重，则疗效最佳。②采集臭氧时，要保证臭氧浓度，既要减少注射器与外界接触时间，使臭氧匀速注入突出椎间盘靶点，又要避免注射过快使椎间盘内压力骤升，导致纤维环破裂，髓核脱出。③严格把握手术适应证：在患者经济条件允许的情况下，尽量完善相关检查，包括腰椎MRI、CT，腰椎正侧位片及动力位片，以排除腰椎管狭窄、腰椎间盘及黄韧带钙化或骨化、腰椎滑脱、腰椎不稳等疾病。④穿刺过程中，要严格在C臂引导下进行，定位要准确，动作要轻柔，避免盲目、重复穿刺，以免刺破硬膜囊，造成颅内低压，损伤神经根致下肢麻木无力等相应症状。⑤治疗过程中，要重视与患者的沟通，增加患者对疾病的认知，增强其战胜病魔的信心。

［1］何庆，廉栋 ．高浓度臭氧注射治疗腰椎间盘突出症初步探讨 ［J］．颈腰痛杂志，2005，26（1）：56-57．

［2］Yeung AT，Tsou PM．Pesterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：Surgical technique，outcome，and complications in 307consecutive cases［J］．Spine，2002，27 （7）：722-731．

［3］Macnab I．Negative disc exploration：an Ananalysis of thecauses of nerveroot involvement in sixty-eight patients ［J］．J Bone Joint Surg，1971，53 （5）：891．

［4］何晓峰 ．李彦豪，陈汉威，等 ．臭氧治疗腰椎间盘突出症600例临床疗效分析 ［J］．中国介入影像与治疗学，2005，2（5）：338-341 ．