根治性切除及单纯胆囊切除对Ⅱ期胆囊癌疗效的Meta分析

孙静锋， 赵何伟， 郑苏文， 王太洪， 陆保成， 张业伟

胆囊癌是一种罕见的肿瘤，发病率为十万分之三[1-2]。中国、印度、日本发病率相对较高。美国胆囊癌发病占胃肠道恶性肿瘤的第六位，每年约有85 700新发病例[3]，5年生存率为3%～13%[4-5]，生存中位时间为6个月[6]。目前手术治疗仍是胆囊癌最有效的治疗方式，针对不同分期胆囊癌的术式选择存在较多争论。无论哪种手术方案都缺乏大样本、双盲对照、高质量的临床试验支持。本文通过对Ⅱ期胆囊癌手术临床回顾性分析，通过分析Ⅱ期胆囊癌中根治切除术及胆囊单纯切除术后患者生存时间及生存率来评估根治切除手术在Ⅱ期胆囊癌手术中的地位。

1 资料和方法

1.1 检索策略 以“胆囊癌”、“胆囊肿瘤”、“ 胆囊切除术”、“ 胆囊癌根治术”、 “gallbladder cancer ” 、“gallbladder carcinoma”、“cholecystectomy”和“radical resection”作为检索词，分别检索1990年1月至2011年12月，Pubmed数据库、WOS数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库的相关文献。

1.2 纳入标准 (1)所有资料类型均为回顾性临床对照研究，研究设计合理，同质性好。(2)研究对象为可手术治疗的Ⅱ期胆囊癌患者，已经被组织病理学证实；无局部侵犯和远处转移；术后机体得以恢复；术前无放、化疗及其他辅助治疗背景；患者术前检查各项指标在耐受手术范围之内。(3)手术方式为胆囊癌根治术(胆囊切除+肝十二指肠韧带“骨骼化”淋巴清扫的淋巴清扫+肝组织距胆囊床2 cm以上楔形切除)和单纯性胆囊切除术。

1.3 排除标准 (1)合并有胆管肿瘤及肝肿瘤等其他肿瘤；(2)重复报道；(3)无对照组；(4)随访时间节点非1年、3年、5年的；(5)随访时间不足5年的；(6)信息少及数据描述不详而影响本研究的。1.4 资料收集 初次检索：通过检索并仔细阅读全文，共有2篇国外文献及8篇中文文献符合要求，基本数据见表1，共279例患者，146例进入治疗组，133例进入对照组。再次检索：根据以上检索所得到文献的参考文献进行扩大检索，未发现新的符合条件的文献。

表1 胆囊癌根治术与单纯胆囊切除术的临床资料

1.5 统计学分析 采用Revman4.2统计软件进行数据统计，评价指标是术后患者特定时间点的生存率，其结局变量是两组患者1、3、5年生存率，两种方法术后效果比较用比值比(OR)表示，各研究之间异质性差异判定用χ2检验，用统计量Q 表示，其中P<0.05表示纳入资料存在异质性，使用随机效应模型，反之表示资料不存在异质性用固定效应模型。两种术式术后结果比较用OR值和95%可信区间(95%CI)表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存率分析 10个临床回顾性分析9个可获得1、3、5 年生存率，另外1个可获得3、5年生存率。1年生存率分析结果见图1，异质性分析Q=18.660,P=0.020 ，采用随机效用模型，与胆囊单纯切除术相比较，根治切除术能显著提高1年生存率[OR=3.900,95%CI=(1.160,13.140),P=0.030]，差异有统计学意义；3年生存率分析结果见图2，异质性分析Q=18.030,P=0.030，采用随机效应模型，与胆囊单纯切除术相比较，根治性切除能显著提高3年存活率[OR=2.780,95%CI=(1.060,7.310),P=0.040]，差异具有统计学意义；5年生存率分析结果如图3, 异质性分析Q=18.310,P=0.030，采用随机效应模型，与胆囊单纯切除术相比较，根治性切除能显著提高5年存活率[OR=3.160,95%CI=(1.130,8.870),P=0.030]，差异具有统计学意义。

图1 胆囊癌根治性切除及单纯胆囊切除术后1年生存分析

图2 胆囊癌根治性切除及单纯胆囊切除术后3年生存分析

2.2 偏倚识别 1、3、5 年生存率均采用随机模式分析无漏斗图，三图显示在胆囊癌根治性切除及单纯胆囊切除术治疗Ⅱ期胆囊癌的对比结果中，无论1年、3年或5年生存率异质性Q检验，P<0.05，资料同质性好，可信度高，发生偏倚可能性小；患者术后存活率提高比例高，统计学意义大。

3 讨论

胆囊癌是一种高度恶性的消化道肿瘤，对放、化疗不敏感，也缺乏有效的放、化疗方案，外科手术仍为最有效的治疗手段。目前获诊断的胆囊癌患者仅15%～20%可行手术治疗，术后生存不理想，处于不同分期的胆囊癌手术方式的选择也存在争议，对于Ⅱ期胆囊癌来说行根治性切除还是单纯胆囊切除，各文献显示的效果不一。本研究通过Meta 分析评价入选的10个临床回顾性研究，比较Ⅱ期胆囊癌实施胆囊癌根治性切除术和单纯胆囊切除术后患者获益情况。本研究的入选标准严格，入选的10篇文献包含10 项研究，每个研究均为临床回顾性分析，设计合理，同质性好，Jadad 评分均为3分，文献可信度高，入选的各研究指标较接近，随访率高且均在5年及以上，未出现失访情况，检索的文献涉及国内、外多个医学数据库，包括1990年1月至2011年12月公开发表的文献，文献查全率高，出现偏倚的可能性较小，因而本研究具有较高的可信性。对入选的279例患者进行Meta分析显示，相对单纯胆囊切除术，根治性切除可提高Ⅱ期胆囊癌患者术后1、3、5年生存率。这提示胆囊癌根治术在治疗Ⅱ期胆囊癌中比单纯胆囊切除术获益更大，可以延长患者的生存时间，提高患者的生存率。综上所述，胆囊癌根治术相比单纯胆囊切除术对Ⅱ期胆囊癌患者，明显提高生存时间，所以本研究推荐在Ⅱ期胆囊癌的手术中使用胆囊癌根治术。但是目前发现的胆囊癌能手术的病例少，各种术式分析对比文献涉及的标本数均不大，本研究的10份文献总病例数也只有279例，样本量较小，期待有更多研究及更大样本量的资料来佐证本研究的结论。

图3 胆囊癌根治性切除及单纯胆囊切除术后5年生存分析

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