单中心血液科细菌感染病原菌分布及耐药性分析

王晶石，崔 华，熊 梅，杨凌志，黄达永，付 丽，王婷婷，魏 娜，王旖旎，吴 林，王 昭

单中心血液科细菌感染病原菌分布及耐药性分析

王晶石，崔 华，熊 梅，杨凌志，黄达永，付 丽，王婷婷，魏 娜，王旖旎，吴 林，王 昭

目的 探讨血液科患者细菌感染的特点，为临床治疗提供病原学依据。方法 采用回顾性分析方法对北京友谊医院血液科2008年7月－2011年7月住院患者临床分离出细菌的情况进行分析。结果 共培养出细菌232株，革兰阴性杆菌占62.9%，革兰阳性球菌占37.1%。革兰阴性杆菌主要来源:血29.4%，痰46.6%，尿10.3%;革兰阳性球菌主要来源:血14.0%，痰47.7%，尿10.4%。革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗生素敏感率达到90%以上。铜绿假单胞菌亚胺培南耐药率为19.0%，鲍曼不动杆菌亚胺培南耐药率为14.3%，而丁胺卡那霉素和妥布霉素对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌敏感率为100.0%。革兰阳性球菌对克林霉素和各种喹诺酮类抗生素均显示出很高的耐药性，但对利奈唑胺和万古霉素较敏感。屎肠球菌对万古霉素的敏感率只有71.4%，而对利奈唑胺敏感率为100.0%。结论 血液病患者是院内感染的高发人群，致病菌以革兰阴性杆菌为主，呼吸道是主要感染部位。对合并感染的血液病患者应及时留取标本寻找病原学证据，并依据药敏试验调整用药，以便有效地控制感染和防止耐药性的产生。

血液病;细菌;耐药性

1 资料与方法

1.1 临床资料 北京友谊医院2008年7月－2011年7月血液科住院的感染患者167例，其中男性92例、女性75例，年龄12～91(48.0±20.1)岁。疾病分布:非霍奇淋巴瘤73例，霍奇金病2例，急性髓系白血病35例，急性淋巴细胞白血病7例，混合细胞白血病3例，慢性粒细胞白血病4例，慢性淋巴细胞白血病1例，骨髓增生异常综合征3例，多发性骨髓瘤20例，噬血细胞综合征17例，再生障碍性贫血2例。

1.2 细菌培养鉴定和药敏试验 培养出的阳性菌株药敏结果依据2006年和2007年美国临床实验室标准化研究所推荐的纸片扩散法结果判读。所有的药敏纸片均购自中国药品生物制品检定所。细菌药敏试验采用Mueller-Hinton培养基购自BBL公司。质控菌株为ATCC 3个标准菌株:大肠埃希氏菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)，均由卫生部药品生物制品检定所提供。

1.3 研究方法 采用回顾性分析方法，对细菌种类分布、标本来源、药敏试验结果进行分析。

2 结果

2.1 细菌种类 送检标本共培养出细菌232株，其中革兰阴性杆菌146株(62.9%)、革兰阳性球菌86株(37.1%)，见表 1。

表1 血液科感染细菌种类

2.2 细菌标本来源分布 革兰阴性杆菌主要来源:血29.4%、痰46.6%、尿10.3%，革兰阳性球菌主要来源:血14.0%、痰47.7%、尿10.4%，见表2。

血培养阳性标本55株，主要致病菌依次是大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白菌。

痰培养阳性标本109株，主要致病菌依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。

尿培养阳性标本24株，主要致病菌依次是大肠埃希菌和粪肠球菌。

表2 细菌的标本来源

2.3 革兰阴性杆菌药敏率及耐药率 革兰阴性杆菌对于丁胺卡那、厄它培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、头孢他定、头孢吡肟和庆大霉素10种抗生素的敏感率达70%以上，其中对于厄它培南和头孢吡肟的敏感率均为100%，而对亚胺培南的敏感率为93.9%(4株铜绿假单胞菌和1株鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药)，见表3。产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lac tamases，ESBLs)大肠埃希菌9株，产酶率为30%;产ESBLs肺炎克雷伯菌2株，产酶率为7.1%。常见革兰阴性杆菌耐药率见表4。2.4 革兰阳性球菌药敏率及耐药率 革兰阳性球菌对氨苄西林、利奈唑胺、莫西沙星、利福平和万古霉素5种抗生素的敏感率在70%以上，其中利奈唑胺的敏感率达100%，而对万古霉素的敏感率为95.2%(1株表皮葡萄球菌和2株屎肠球菌对万古霉素耐药)，见表5。常见革兰阳性球菌耐药率见表6。

表3 革兰阴性杆菌药敏率和耐药率

表4 常见革兰阴性杆菌耐药率( %)

表5 革兰阳性球菌药敏率及耐药率

表6 常见革兰阳性球菌耐药率(%)

3 讨论

血液科患者由于原发疾病，化疗药物的应用导致免疫力低下，易受致病菌侵袭。感染是常见并发症，也是造成血液病患者死亡的常见原因之一。广谱抗生素的广泛应用使得大部分感染得到较好控制，但随之而来的是细菌的耐药性日趋严重和条件致病菌感染概率增加。经验治疗在血液科感染患者的抗菌药物早期选择上起着重要作用，但经验用药非盲目用药，应结合血液病患者感染特点、常见致病菌分布和耐药性选择有效抗生素。

细菌以革兰阴性杆菌为主，占62.9%。革兰阴性杆菌前3位分别是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌;革兰阳性球菌前3位分别是粪肠球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌。铜绿假单胞菌、粪肠球菌和大肠埃希菌成为本科室最为常见的细菌。

本研究中，致病菌主要来源为痰培养(46.6%)，提示血液科的感染以呼吸道感染为主。血液科患者病情较重、抵抗力低下、清除口腔和呼吸道分泌物能力下降，抗肿瘤药物及免疫抑制剂对呼吸道纤毛黏液系统、IgA及纤维素等细菌清除系统均有破坏作用，加之呼吸道与外界环境直接相通，病原体易通过空气飞沫传播等是造成呼吸道感染的主要原因。本研究中呼吸道感染的主要细菌依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和粪肠球菌。其次为血培养(29.4%)，提示败血症的发病率也很高，这与文献报道的结构基本一致［1］。败血症比例较高，与大部分血液病患者都需要化学治疗，导致白细胞减少，免疫功能低下，损害皮肤、口腔、消化道及膀胱黏膜，使细菌易通过损害的黏膜入血。本研究中产生败血症的主要细菌依次为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白菌。泌尿系统感染常见细菌为大肠埃希菌和粪肠球菌。

革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗生素敏感率达90%以上，提示碳青霉烯类在革兰阴性杆菌经验治疗中的重要地位，但也发现5株亚胺培南耐药的病原菌(4株铜绿假单胞菌和1株鲍曼不动杆菌)。加β-内酰胺酶抑制剂的头孢三代和青霉素类抗生素，如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，对革兰阴性杆菌敏感性较高，四代头孢类抗生素头孢吡肟的敏感率为100%。近年来产ESBLs的阴性菌的分离菌显著升高，产ESBLs的阴性菌对大多数抗菌药物的耐药性明显高于非产ESBLs的阴性菌。由于产ESBLs菌和非产ESBLs菌引起感染的治疗不同，临床医师应根据药敏结果选择治疗药物，以减轻抗生素的选择性压力［2］。此外，本研究发现大肠埃希菌对头孢替坦、厄它培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟敏感性较高。肺炎克雷伯菌对丁胺卡那霉素、厄它培南、亚胺培南、头孢吡肟和妥布霉素敏感性较高。随着碳青霉烯类抗菌药物临床的广泛应用，文献报道铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染发生率和耐药率在逐年上升，特别是对碳青霉烯类耐药的泛耐药株也逐渐上升［3，4］。而从本研究发现，铜绿假单胞菌亚胺培南耐药率为19.0%，鲍曼不动杆菌亚胺培南耐药率为14.3%，而丁胺卡那霉素和妥布霉素对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌敏感率为100%。

本研究发现革兰阳性球菌耐药情况非常严重，对各种喹诺酮类抗生素和克林霉素等均显示出很高的耐药性，但对利奈唑胺和万古霉素较敏感。值得注意的是革兰阳性球菌中发现3株耐万古霉素的病原菌(1株表皮葡萄球菌和2株屎肠球菌)，没有检出对利奈唑胺耐药的病原菌。金黄色葡萄球菌对环丙沙星、利奈唑胺、利福平、复方复方磺胺甲口恶唑和万古霉素等5种抗生素较敏感，其中耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌高达33.3%，所有金黄色葡萄球菌对利奈唑胺和万古霉素均敏感，故临床上治疗耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌首选利奈唑胺和万古霉素。本研究表明，表皮葡萄球菌对利奈唑胺、莫西沙星、利福平和万古霉素较敏感。溶血性葡萄球菌对利奈唑胺、莫西沙星、利福平、四环素、万古霉素和氨苄西林较敏感。粪肠球菌对左氧氟沙星、利奈唑胺、万古霉素、青霉素和氨苄西林较敏感。本研究发现，屎肠球菌耐药已经非常严重，仅对利奈唑胺和万古霉素2种抗生素敏感率达到70%以上，且对万古霉素的敏感率只有71.4%。肠球菌属在使用万古霉素治疗时，通过合成低亲和力的黏肽前体，使细菌的黏肽链末端成分发生改变，D-丙氨酰-D-乳酸(DAla-D-Lac)或 D-丙氨酸-D-丝氨酸(D-Ala-D-Ser)代替了D-丙氨酸-D-丙氨酸(D-Ala-D-Ala)，改变了万古霉素的作用位点，消除了与万古霉素结合的靶位，导致耐万古霉素肠球菌的产生。耐万古霉素肠球菌可分为vanA、vanB、vanC、vanD、vanE 和vanG 不同表型和基因型，不同分型决定了对万古霉素的不同耐药性［5］，且肠球菌耐药性还存在明显的差异，屎肠球菌的耐药性比粪肠球菌要严重得多，提示必须严格控制万古霉素应用的适应证，以延缓耐药性的产生。

总之，血液病患者细菌感染发生率高，以条件致病菌为主。临床上一旦发现血液病患者特别是粒细胞减少患者并发感染，要求医生经验性选用抗生素，及时送检标本寻找病原学证据，并依据药敏试验调整用药，以便有效地控制感染和防止耐药性的产生，为治疗原发疾病赢得时间。

［1］李登举，刘文励，孙自庸，等．血液科病房感染致病菌分布特点及药物敏感性分析［J］．中国实验血液学杂志，2004，12(6):861-865．

［2］Skrlin J，Bacic Vrca V，Marusic S，et al．Impact of ceftriaxone de-restriction on the occurrence of ESBL-positive bacterial strains and antibiotic consumption［J］．J Chemother，2011，23(6):341-344．

［3］Souli M，Galani I，Giamarellou H．Emergence of extensively drug-resistant and pan drug-resistant Gram-negative bacilli in Europe［J］．Euro Surveill，2008，20:13(47)．

［4］Kiratisin P，Apisarnthanarak A，Kaewdaeng S．Synergistic activities between carbapenems and other antimicrobial agents against Acinetobacter baumannii including multidrug-resistant and extensively drug-resistant isolates［J］．Int J Antimicrob Agents，2010，36(3):243-246．

［5］Reynolds PE，Courvalin P．Vancomycin resistance in enterococci due to synthesis of precursors terminating in D-alanyl-D-serine［J］．Antimicrob Agents Chemother，2005，49(1):21-25．

Analysis of the distribution characteristics and drug resistance of infection pathogens in hematology center

WANG Jing-shi，CUI Hua，XIONG Mei，YANG Ling-zhi，HUANG Da-yong，FU Li，WANG Ting-ting，WEI Na，WANG Yi-ni，WU Lin，WANG Zhao
(Department of Hematology，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China)

ObjectiveTo analysis the characteristics of nosocomial infection of hematological disease，so as to provide reference for clinical therapy．MethodsThe characteristics of clinically isolated bacterium from the patients in hematology department of Beijing Friendship Hospital from the July 2008 to July 2011 was analyzed．ResultsAmong the total of 232 isolates of bacterium，the Gram-negative bacilli was 62.9%，the Gram-positive cocci was 37.1%．The rate of Gram-negative bacilli from blood，sputum and urine culture was 29.4%，46.6%and 10.3%，respectively．The rate of Gram-positive cocci from blood，sputum and urine culture was 14%，47.7%and 10.4%，respectively．Gram-negative bacilli were most sensitive to Carbapenems，the sensitive rate was more than 90%．The 19%of pseudomonas aeruginosa was resistant to imipenem，and the 14.3%of acinetobacter baumannii was resistant to imipenem．The amikacin sulphate and tobramycin were more sensitive to them，the sensitive rate was 100%．The Gram-positive cocci were more sensitive to linezolid and vancomycin，but resistant to clindamycin and multiple quinolones．The sensitive rate of Enterococcus faecium to vancomycin was only 71.4%，and the sensitive rate to linezolid was 100%．ConclusionPatients with hematopathy are the main population of nosocomial infections，the Gram-negative bacilli are the most common pathogens．Respiratory tract is the important site．The prompt microbiologcal examination and drug sensitivity tests are important to rationally select antibiotics，reduce infection incidence，and decrease the occurence of drug resistant strains in hematology department．

Hematologic disease;Dacterium;Drug resistance血液系统疾病，尤其是恶性血液病患者由于其本身免疫功能缺陷及反复化疗所致骨髓抑制、中性粒细胞减少，容易引起医院感染。我们对北京友谊医院血液科2008年7月－2011年7月住院患者分离出的232株细菌的分布和耐药性情况进行回顾性分析，为临床治疗提供病原学依据。

R378;R978.1

B

2095-3097(2012)01-0025-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2012.01.007

100050北京，首都医科大学北京友谊医院血液科(王晶石，崔 华，熊 梅，杨凌志，黄达永，付 丽，王婷婷，魏 娜，王旖旎，吴 林，王 昭)

王 昭，E-mail:wangjingshi987@sina.com

2012-05-29 本文编辑:冯 博)